40.Разрыв матки. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Тактика. Организация неотложной сестринской помощи.

Разрывом матки называют нарушение целости ее стенок.

Классификация

А. По времени происхождения: 1) разрыв во время беременности; 2) разрыв во время родов.

Б. По патогенетическому признаку: 1) самопроизвольный разрыв матки:а) механический - при наличии механического препятствия для рождения плода;б) гистопатический - при патологических изменениях стенки матки;в) механогистохимический - сочетание механического препятствия и изменения стенки; 2) насильственный разрыв матки:а) травматический (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);б) смешанный (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

В. По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся разрыв; 3) совершившийся разрыв.

Г. По характеру повреждения: 1) трещина (надрыв); 2) неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); 3) полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

Д. По локализации: 1) разрыв дна матки; 2) разрыв тела матки; 3) разрыв нижнего сегмента; 4) отрыв матки от сводов.

Этиопатология: В этиологии возникновения разрывов матки имеют значение 2 фактора.Патологические изменения в миометрии являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим фактором. При наличии препятствия к изгнанию плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, происходит перемещение плода в растянутый тонкостенный нижний сегмент. Препятствия в родах многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильное вставление головки, неправильное положение плода, опухоли яичников, матки, значительные рубцовые изменения шейки матки. Причины разрыва матки Причины гистопатических изменений миометрия также разнообразны: инфантилизм, пороки развития матки, воспалительные, дегенеративные процессы, рубцовые изменения после кесарева сечения, абортов, реконструктивных операций на матке, после осложненных родов, у много рожавших женщин.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки обусловлена перерастяжением нижнего сегмента и проявляется интенсивными болезненными схватками, вне схваток матка плохо расслабляется, родовая деятельность может быть сильной.У женщины появляется желание тужиться, хотя предлежащая часть стоит высоко. Поведение роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, кричит, мечется, пульс учащен, зрачки расширены, мочеиспускание затруднено.При объективном обследовании матка напряжена, нижний сегмент при пальпации резко болезнен. Определяется положительный признак Вастена. На уровне или ниже уровня пупка заметна борозда, идущая поперек матки или косо (контракционное кольцо), матка принимает форму песочных часов.Сердцебиение плода выслушивается плохо, развивается острая гипоксия плода, может наступить его гибель. Момент разрыва сопровождается резкой, кинжальной болью, ощущением, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот.Родовая деятельность прекращается. Женщина принимает вынужденное положение, при перемене которого резко усиливаются боли в животе. При пальпации живота контуры матки не определяются, живот резко болезненый, особенно в нижних отделах, появляются симптомы раздражения брюшины. Появляются симптомы геморрагического шока.

диагностика. Для уточнения диагноза необходим тщательный сбор анамнеза и проведение ультразвукового исследования с внимательным изучением стенок матки. При влагалищном исследовании маточный зев открыт, однако шейка свисает во влагалище, так как предлежащая часть находится высоко. Диагноз разрыва матки ставят на основании клинической картины.Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности могут напоминать картину острого аппендицита.

Лечебные мероприятия. Угрожающий разрыв матки во время беременности является показанием к экстренному кесареву сечению. В родах при угрожающем разрыве матки необходимо срочно подавить родовую деятельность путем дачи глубокого фторотанового наркоза.Затем производят кесарево сечение.Рассечение истонченного нижнего сегмента нужно производить осторожно, так как разрез может продлиться на область сосудистого пучка. После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и осмотреть.При совершившемся разрыве матки срочно производится лапаротомия на фоне лечения геморрагического шока и адекватного обезболивания. После вскрытия брюшной полости удаляют плод и послед.Если разрыв матки небольшой, произошел недавно, опасность инфицирования невелика, а края раны легко могут быть иссечены допустимо ушивание разрыва.Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки.