33.Предлежание плаценты. Определение. Этиология. Классификация. Диагностика. Тактика. Организация сестринского наблюдения и ухода.

В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7-8см.

Предлежание плаценты это аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в области нижнего маточного сегмента.

Этиология: при неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этом случаи имплантация плодного яйца происходит после того как оно опускается в нижние отделы матки, причинами могут быть воспалительные процессы,перенесенные аборты, септические заболевания, миома матки,рубцы матки,застойные явления в малом тазу,

Классификация по степени.

1. Центральное предлежание плаценты-внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются.

2. Боковое предлежание-предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева,при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки,обычно шереховатые.

3. Краевое предлежание -нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки.

По др.классификации выделяют 4 ст.

1.полное предлежание

2.частичное

3.краевое

4.низкое.

Диагностика: следует принимать во внимание особенности акушерско-гинекологического анамнеза в зависимости от этиологии.

При пальпации предлежащей части ощущается менее четко, как бы через губчатую ткань. При появлении безболезненного кровотечения из половых путей во второй половине беременности, врач может заподозрить неправльное предлежание плаценты, проводят узи,трансвагинальная эхография, ангиография, производят осмотр шейки матки с помолью зеркал и двуручное влагалищное исследование.

Тактика: при появлении кровяных выделений у беременной или роженицы показана срочная госпитализация в родильное отделение. Осмотр шейки матки и влагалищное исследование в амбулаторных условиях не проводят так как можно усилить кровотечение. Тактика врача зависит от интенсивности кровотечения и срока беременности. Методы лечения индивидуальны и зависят от состояния плода, возраста женщины, скорости кровопотери и количества теряемой крови. Одним применяют консервативное лечение, другим плановое или срочное оперативное вмешательство. При полном предлежании плаценты показано кесерева сечения.

34.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Определение. Этиология. Клиника. Диагностика. Осложнения. Организация оказания неотложной сестринской помощи.

Преждевременной считают отслойку нормально расположенной плаценты до рождения плода: во время беременности, в первом и во втором периодах родов.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты нередко сопровождается значительным внутренним и/или наружным кровотечением, выделяют частичную и полную.

Этиология Выделяют несколько этиологических факторов: • во время беременности - сосудистая экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия, гломерулонефриты); эндокринопатии (сахарный диабет); аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка); аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузии; гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;

Клиническая картина; кровотечение; боль в животе; гипертонус матки; острая гипоксия плода.

Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным; внутренним; смешанным Наружное кровотечение чаще появляется при краевой отслойке плаценты. При этом выделяется яркая кровь. Величина кровопотери зависит от площади отслойки и уровня гемостаза. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. Общее состояние при этом определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком.

Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением покрывающей ее брюшины. Болевой синдром наблюдается, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли могут быть чрезвычайно интенсивными. При преждевременной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области.

Гипертонус матки наблюдается при внутреннем кровотечении и обусловлен ретроплацентарной гематомой, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется.

По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую степени отслойки плаценты.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты основана на клинической картине заболевания; данных УЗИ и изменениях гемостаза.

При диагностике следует обращать внимание на следующие важные симптомы ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус, болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острую гипоксию плода или его антенатальную гибель; симптомы геморрагического шока.

При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. В первом периоде родов плодный пузырь при отслойке плаценты обычно напряжен, иногда появляется умеренное количество кровяных выделений сгустками из матки.

Тактика ведения при преждевременной отслойки плаценты определяется:

- величиной отслойки;

- степенью кровопотери;

- состоянием беременной и плода;

- сроком беременности;

- состоянием гемостаза.

Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки нормально расположенной плаценты показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока беременности и состояния плода. Во время операции осматривают матку для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку. В настоящее время в высокоспециализированных лечебных учреждениях, где имеется возможность оказания экстренной помощи с участием сосудистого хирурга, а также возможность использования аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови и сбора крови пациентки, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий.

В родах при преждевременной отслойке плаценты и выраженной клинической картине заболевания проводится кесарево сечение.

В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производится ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводят энзапрост в изотопическом растворе натрия хлорида внутривенно капельно 2-3 ч.