28. Поздний гестоз беременных. Этиопатогенез. Классификация. Доклиническая диагностика. План обследования. Осложнения. Влияние на плод. Роль и задачи сестринской службы.

Гестозы представляют собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем. Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена.

Этиология поздних гестозов.

Существует более 30 теорий возникновения поздних гестозов, то есть механизма запуска порочного круга:инфекционная токсическая почечная плацентарная,гормональные, аллергическая, кортико-висцеральная современная теория.

Патогенез позднего гестоза.

Ведущее значение в механизме развития позднего гестоза имеют микрогемоциркуляторные расстройства, сопровождающиеся нарушением тканевой перфузии, тканевого метаболизма, возникновением патологического обмена веществ. Развиваются состояния гиперкоагуляции и гиперагрегации, появляются функциональные и деструктивные поражения жизненно важных органов матери и плода. Недостаточное развитие спиральных артерий, которое чаще встречается у юных первобеременных, ведет к возникновению ишемии и гипоксии плаценты. В организме беременной нарастает количество биогенных аминов, что ведет к развитию регионарного, а затем и генерализованного сосудистого спазма. Это сопровождается еще большим увеличением спазма спиральных артерий, то есть формируется первый порочный круг.

Классификация поздних гестозов.

1. Типичные гестозы: Водянка Нефропатия 1,2,3 степени Преэклампсия Эклампсия.

2.Атипичные гестозы: А) моносимптомные - нефропатия с гипертензией Б) нефропатия с наличием двух симптомов в любом сочетании В) эклампсия без судорог.

Кроме того, поздние гестозы делятся на: Чистые Сочетанные:

По американской классификации гипертензии делятся на:

1.Обусловленные беременностью: преэклампсия , эклампсия.

Преэклампсия в свою очередь делится на:

А) легкую (диастолическое давление 90-100 мм рт ст) нефропатия первой степени

Б) средней тяжести (диастолическое давление 100-110 мм рт ст) нефропатия второй степени.

В) тяжелая (диастолическое давление превышает 110 мм рт ст) нефропатия третьей степени или преэклампсия.

2. хроническая гипертензия любой этиологии, не связанная с беременностью

3.преэклампсия или эклампсия, наслоившаяся на хроническую гипертению, не связанную с беременностью транзиторная гипертензия

Доклиническая диагностика поздних гестозов.

Выделение групп риска по развитию позднего гестоза:

1.Группа: юные первобеременные (беременность до 18 лет) первобеременные с явлениями полового инфантилизма беременные с многоводием беременные с многоплодием беременные старше 30-35 лет беременные с несовместимостью крови матери и плода (по резус-фактору или по АВО-системе) беременные с неуравновешенной нервной системой.

2. Беременные с экстрагенитальной патологией: с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: гиперт ническая болезнь пороки сердца артериальная гипотония воспалительные поражения миокарда воспалительные поражения эндокарда и др. с заболеваниями дыхательной системы: высок риск развития синдрома дыхательных расстройств. с заболеваниями печени и желчевыводящих путей с заболеваниями почек с заболеваниями ЦНС и вегетативной нервной системы с эндокринопатией: наиболее опасен сахарный диабет.

3. Женщины, контактирующие с вредными факторами: производственными экологическими вредные привычки (при курении возникает спазм микроциркуляторного русла) неправильное питание несоблюдение режима женщины, отрицательно относящиеся к беременности беременные из неблагополучных семей

4. Беременные, с отягощенным акушерским и (или) гинекологическим анамнезом:наличие позднего гестоза при предыдущих беременностях,наличие раннего гестоза при настоящей беременности,наличие анемии при предыдущих беременностях и при настоящей беременности,невынашивание беременности в анамнезе,любые гинекологические заболевания в анамнезе.

Для диагностики гестоза учитываются клинические и лабораторные данные. Иногда заболевание протекает бессимптомно, поэтому на учёт по беременности нужно встать своевременно, регулярно посещать гинеколога, узких специалистов и проходить все назначенные врачами исследования.

В случае подозрения на гестоз беременная должна будет пройти следующее:

1. Анализы:- общий анализ крови с определением количества эритроцитов и тромбоцитов- биохимический анализ крови (с определением количества белка, электролитов, азота, мочевины и креатинина)- анализ крови на свёртывающие и текучие свойства- анализы мочи (общий, биохимический, анализ суточной мочи с определением количества белка)

2. Контроль диуреза беременной (ежедневное сравнение выпитой и выделенной жидкости).

3. Измерение артериального давления на обеих руках (возможна асимметрия)

4. Контроль динамики массы тела.

5. Консультации окулиста (необходим осмотр глазного дна, так как по состоянию сосудов глазного дна можно судить о состоянии сосудов головного мозга беременной и о регуляции сосудистой системы в целом), терапевта, нефролога, невропатолога.

6. УЗИ плода с допплерометрией.

Осложнения 1. Преждевременные роды. 2. Недостаточность плаценты из-за прогрессирующего повреждения её сосудов. Может быть гипоксия плода, и даже внутриутробная гибель, т.к. доступ к плоду питательных веществ и кислорода нарушен.3. Преждевременная отслойка плаценты при нормальном её расположении. 4. Преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром. При этом нужно немедленное родоразрешение. 5. Печеночная недостаточность с исходом в печеночную кому.6. Почечная недостаточность. 7. Кровоизлияние в сетчатку глаза, отслойка её.8. Сердечная недостаточность, отек легких.9. Кровоизлияния в головной мозг, тромбозы сосудов, отек мозга, кома. 10. Кровоизлияния во внутренние органы (кишечник, желудок, поджелудочную железу, надпочечники).

29. Поздний гестоз беременных. Клиника. Диагностика. Оценка степени тяжести. Тактика. Задачи сестры-организатора по организации, обеспечению и соблюдению всех этапов оказания медицинской помощи и ухода.

Гестоз - осложнение второй половины беременности, вызванное нарушением функции различных органов и систем, имеющее три основных симптома: отёки, белок в моче и повышенное артериальное давление. Иногда при гестозе у беременных могут развиться судороги и кома. Гестоз - нередкое явление: 5-15% беременностей осложняются им.

Проявляться гестоз может по-разному: от малосимптомной формы до молниеносной, с катастрофическими последствиями. Значимость гестоза заключается в том, что он может привести к крайне тяжёлым последствиям и для беременной, и для плода. 25% случаев материнской смертности связаны с гестозом, а внутриутробная гибель развивается в 3-4 раза чаще, чем в среднем при беременности. Существует чистый гестоз (у здоровых беременных) и сочетанный (если беременные страдают каким-либо хроническим заболеванием - сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания почек, сердца, печени, системная красная волчанка). Сочетанный гестоз протекает более тяжело и приводит к более опасным последствиям.

Проявления гестоза.

Гестоз имеет три основных симптома: отёки, протеинурия (белок в моче) и гипертензия (повышенное артериальное давление). Сочетание их и выраженность могут быть различны. Чем на более раннем сроке беременности начинает развиваться гестоз, тем серьёзнее прогноз. Различают несколько стадий гестоза: лёгкая степень тяжести, средняя, тяжёлая, преэклампсия и эклампсия, HELLP-синдром.

Отёки - обычно первое проявление гестоза, а часто и единственное. У беременных различают три степени отёков: на ногах и кистях рук (1 степень), на ногах и животе (2 степень) и распространённые отёки(3 степень). Видимые отёки появляются в случае задержки в организме беременной 3-4 литров дополнительной жидкости, до этого отёчность можно определить только по патологической прибавке веса. Нормальной считается еженедельная прибавка 22 г на каждые 10 см роста беременной и 55 г на каждые 10 кг. В среднем это 10-14 кг за всю беременность. После 32 недели беременности прибавка не должна быть более 50 г в сутки (350-400 г в неделю). Большие прибавки в весе у беременных должны насторожить, так как могут быть связаны с задержкой жидкости в организме, т.е. с началом гестоза.

Гипертензия беременных - важнейший симптом гестоза, артериальное давление выше 135/85 мм рт.ст. Но лучше оценивать возрастание давления индивидуально, так как изначально у беременной оно может быть пониженным и тогда возрастание давления на 15% уже считается гипертензией. Часто давление на разных руках асимметрично с разницей более 10 мм рт.ст. Проявляется этот признак гестоза головной болью, слабостью, тяжестью в голове, но иногда может и протекать бессимптомно.

Протеинурия - обнаружение белка в моче беременной >0,033г/л. В норме у беременных допустимы только следы белка в моче. Чем выше уровень протеинурии, тем тяжелее степень гестоза. Поскольку субъективных ощущений при протеинурии у беременных нет, необходимо при каждом посещении женской консультации сдавать анализ мочи, а при выявлении этого признака гестоза необходима госпитализация.

Преэклампсия - осложнение беременности, При тяжёлой форме преэклампсии нарушается кровоснабжение клеток головного мозга, у беременной возможны не только тошнота, рвота, тяжесть в затылке, головная боль, нарушение зрения, но и неадекватность, нарушения психики.

Эклампсия - тяжёлая форма гестоза, представляет комплекс симптомов, наиболее яркий из которых - приступы судорог скелетной мускулатуры всего тела. Из-за резкого подъёма артериального давления возможны тяжёлые последствия как для беременной (разрыв сосудов мозга, инсульт), так и для плода (гибель из-за отслойки плаценты).

HELLP-синдром - Эта крайняя степень полиорганной недостаточности проявляется у беременных желтухой (из-за гемолиза - разрушения клеток крови), кровавой рвотой, кровоизлияниями в местах инъекций, нарастающей печёночной недостаточностью, судорогами и выраженной комой.

Диагностика.

В случае подозрения на гестоз беременная должна будет пройти следующее:1. Анализы:- общий анализ крови с определением количества эритроцитов и тромбоцитов- биохимический анализ крови (с определением количества белка, электролитов, азота, мочевины и креатинина)- анализ крови на свёртывающие и текучие свойства- анализы мочи (общий, биохимический, анализ суточной мочи с определением количества белка) 2. Контроль диуреза беременной (ежедневное сравнение выпитой и выделенной жидкости). 3. Измерение артериального давления на обеих руках (возможна асимметрия) 4. Контроль динамики массы тела.5. Консультации окулиста (необходим осмотр глазного дна, так как по состоянию сосудов глазного дна можно судить о состоянии сосудов головного мозга беременной и о регуляции сосудистой системы в целом), терапевта, нефролога, невропатолога. 6. УЗИ плода с допплерометрией.

Ведущие факторы в оценке степени тяжести гестоза

К ведущим факторам в оценке степени тяжести гестоза относятся: • раннее начало 20—22—24 нед гестации; • длительное течение (свыше 4 нед); • степень выраженности основных клинических симптомов. При этом максимальная выраженность хотя бы одного симптома (например, анасарка) свидетельствует о тяжелом гестозе; • симптомы нарушения функции печени: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипогликемия, нарастающая интоксикация, повышенное содержание мочевины, креатинина; • симптомы нарушения функции почек: олигурия, анурия, патологическая потеря белка в суточной моче свыше 300 мг/сут; • нарушения в системе гемостаза: снижение количества тромбоцитов, синдром гиперкоагуляции, ДВС-синдром; • наличие фетоплацентарной недостаточности: синдром задержки роста плода, гипоксия плода, снижение маточно-плацентарного и плодового кровотока; • активация перекисного окисления липидов (выше нормы в зависимости от метода определения).

Тактика

Лечение поздних гестозов. Фельдшер-акушерка должна помнить, что при выявлении претоксикоза и позднего гестоза требуется обследование и лечение в стационаре. В настоящее время существенно изменилась тактика ведения беременных и их родоразрешения, особенно при тяжелых формах поздних гестозов (нефропатия III степени, преэклампсия и эклампсия). Лечение при таких формах гестозов проводится интенсивно и способствует подготовке к быстрому, в основном оперативному, родоразрешению. Проводившаяся ранее интенсивная терапия диуретиками признана нецелесообразной, поскольку она ухудшает маточно-плацентарный кровоток, кровоснабжение почек, печени и других органов, которые при гестозах уже снижены.

Уход.

Задачи сестринской службы и роль медицинской сестры с высшим образованием при уходе за беременной с поздним гестозом: создание лечебно-охранительного режима, питания. Принципы лечения и ведения больных. Контроль за диурезом, массой тела, уровнем артериального давления. Оказание неотложной сестринской помощи. Реабилитация больных, перенесших тяжелые формы позднего гестоза.