20. Течение и ведение I периода родов. Современные методы регистрации сократительной деятельности матки. Обезболивание родов. Роль и задачи сестринского звена.

Течение родов в периоде раскрытия

Первый период родов является самым продолжительным. Он начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток (через каждые 20 мин) и типичными изменениями в шейке матки: укорочение, сглаживание, раскрытие. Регулярным схваткам обычно предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов.

Родовые схватки обычно болезненны. Степень болевых ощущений различна. Это в значительной мере зависит от функциональных особенностей нервной системы рожениц. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия.

В течении первого периода родов следует различать латентную, активную фазы и фазу замедления.

Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3—4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию (токолизу). Длительность латентной фазы у первородящей составляет 4—8 ч, а у повторнородящей — 4—6 ч и зависит от состояния зрелости шейки матки, паритета, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.

Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см.

После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления. Ее возникновение объясняется захождением шейки матки за головку в конце первого периода родов, когда начинается быстрое опускание головки плода

Ведение родов в периоде раскрытия

Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить.

Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких). Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки. Контроль за общим состоянием роженицы. При оценке состояния роженицы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны роженицы, систематически исследуют пульс и измеряют АД.

Оценка сократительной способности матки. При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними — увеличенной. Более объективно судить о сократительной деятельности матки можно с помощью гистерографии, реографии или радиотелеметрии.

При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.

Тонус матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8—12 мм рт.ст.

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.

Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя 60 с. В норме происходит 4—4,5 схватки за 10 мин.

Для оценки маточной активности предложено множество методов, основанных на комплексной математической оценке длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 мин).

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Роды обычно сопровождаются болевыми ощущениями разной степени выраженности. Сила болевого ощущения зависит от состояния ЦНС, правильного функционального соотношения корково-подкорковых процессов, индивидуальных особенностей, эмоциональной настроенности и отношения роженицы к предстоящему материнству.

К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: снятие отрицательных эмоций, страха; хороший болеутоляющий эффект; отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность; полная безопасность метода обезболивания для матери и плода; сохранение сознания роженицы, способность ее активно участвовать в родовом акте; отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода; простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

Схематически последовательность действий при проведении обезболивания во время родов можно представить следующим образом.

1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3—4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия страха показано применение транквилизаторов (триоксазин — 0,6 г или элениум — 0,05 г, седуксен — 0,005 г и др.).

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легко внушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, электроаналгезии, чрескожной электронейростимуляции.

3. В случае неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Можно рекомендовать следующие комбинации препаратов:

• 20—40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы;

• 20—40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина;

• 2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

• 50—100 мг меперидина + 25 мг прометазина (применяется за рубежом).

Роль сестринского звена. Работа м-с начинается при поступлении женщины в роддом. М-с заполняет паспортную часть истории родов,измеряет температуру,ад,вес,рост,другие антропом.данные. после этого проводит сан.обработку женщины о сопровождает ее в предродовую палату. М-с обеспечивает покой роженицы,выполняет назначения врача,следит за состоянием женщины и плода,подсчитывает количество количество схваток и интервал между ними. Ассистирует врачу во время обезболивания родов.

Роженица поступает в приемный покой стационара, где оформляется история родов, изучается обменная карта беременной женщины, в которой отражены показатели диспансерного наблюдения в течение всей беременности.

После тщательного сбора общего и акушерско-гинекологического анамнеза производится осмотр, общеклиническое и специальное акушерское исследование. С учетом сведений, обменной карты, на основании осмотра и обследования оценивается состояние здоровья роженицы (функциональное состояние органов и систем), выявляются сопутствующие экстрагенитальные заболевания. Здесь же, в приемном покое, оцениваются состояние плода и акушерский статус с определением состояния родовых путей и родовой деятельности, выполняются необходимые лабораторные исследования. При оформлении истории родов все данные обследования запи­сываются, выставляется диагноз, излагается предварительный план ведения родов и намечаются дальнейшие необходимые ис­следования.

Акушерка принимает рожениц, оценивает их общее состояние, выявляет контакты с инфицированными, измеряет пульс, температуру, давление, производит первичный осмотр и исследование, выявление заболеваний кожи, педикулеза, острых респираторных заболеваний, инфекций половых органов. Это необходимо для распределения потоков здоровых и больных рожениц соответственно в первое и второе акушерские отделения.

Санитарная обработка женщины заключается в обязательной постановке очистительной клизмы (за исключением поступления женщины в периоде изгнания), принятии гигиенического душа, сбривании волос в подмышечных областях, с наружных половых органов и обработке их дезинфицирующим раствором, смене нательного белья (сорочка) и халата. Роженица не должна оставаться без надзора и сопровождается акушеркой или санитаркой в предродовую палату. Если начались потуги, роженицу доставляют на каталке в сопровождении акушерки прямо в родильный зал. Дальнейшее наблюдение и ведение женщины осуществляется в предродовой палате.

Наружное акушерское исследование проводится регулярно в течение первого периода родов, не реже, чем через каждые 2 ч. В динамике определяются характер продвижения головки по родовому каналу, состояние нижнего сегмента матки, контракционного кольца. По мере раскрытия шейки матки нижний сегмент ее истончается, контракционное кольцо поднимается все выше над лоном, дно матки приближается к мечевидному отростку, как в 39 недель беременности. Производится подсчет схваток и их оценка по параметрам, устанавливается характер и продолжительность расслабления матки между схватками.

Влагалищное исследование позволяет более тщательно определить состояние родовых путей, соотношение головки плода и костного таза женщины, динамику продвиже­ния по нему головки.