Протокол №______ заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда

(полное название организации)

« » 20 г.

В соответствии с приказом (распоряжением) руководителя организации от «___» ____________ 20_ г. №____ комиссия в составе председателя ___________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

членов комиссии _________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

_____________________________________________________________________________

представителей*:

органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации __________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

органов местного самоуправления __________________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

государственной инспекции труда в субъекте Российской Федерации _______

_______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

провела проверку знаний требований охраны труда работников по ________

_______________________________________________________________

(название программы специального обучения по охране труда)

в объеме ________________________________________________________

(количество часов)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Должность, профессия	Название подразделения (цех, участок, отдел, лаборатория, мастерская и т. д.)	Результат проверки знаний (прошел/ не прошел), № выданного удостовере­ния -	Вид проверки знаний (первичная, очередная, внеочередная, повтор-, пая)	Подпись проверяе­мого

Председатель комиссии ___________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

Члены комиссии _________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

_______________________________________________________________

Представители*:

органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

______________________________________________________________

органов местного самоуправления __________________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

государственной инспекции труда в субъекте Российской Федерации ______

_______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

_______________________________________________________________

Приложение 10