Задачи к теме №7

1. Больная, 56 лет. Жалобы на затрудненное дыхание, приступы удушья, появляющиеся чаще ночью, кашель с трудноотделяемой мокротой. В анамнезе аллергическая реакция в виде крапивницы на молоко и молочные продукты, насморк, головные боли. Появление данных признаков отмечается после наступления менопаузы. В крови: эозинофилия до 15%

• Ваш диагноз.

• План обследования.

• Принципы лечения.

2. Больная, 17 лет. В течение последних лет отмечает непереносимость запаха духов, кухонного чада, бензина, которая проявляется приступами удушья и кашлем без мокроты. В прошлом году удалены аденоиды носа. В анамнезе – хронический гайморит. Объективно: положение вынужденное, сидячее с упором на руки. Дыхание шумное, на расстоянии слышны свистящие хрипы. Над легкими – тимпанит. Аускультативно: масса свистящих хрипов. Пульс – 120 в 1 минуту. АД – 140/90 мм рт. ст.

• Ваш диагноз.

• Экстренная помощь

3. Женщина, 40 лет, с тяжелым аллергическим ринитом нетрудоспособна каждый год по 15 – 20 дней из за вторичных риносинуситов. Положительные тесты на специфический иммуноглобулин Е респираторной панели (домашняя пыль, пыльца трав,амброзия).

- Назначьте лечение

- Показания к иммунотерапии.

4. Фермер, 26 лет, с не выраженными круглогодичными симптомами заложенности носа, ринореи, слезотечения. Положительные кожные тесты немедленной гиперчувствительности на пыльцу трав, амброзию

-Назначте лечение.

- Имеются ли ограничения в выполняемой работе.

5. У девушки 18 лет после посещения знакомых, имеющих котёнка, возникли ринорея и зуд носа.

- Назначьте обследование и лечение

1. У мальчика 8 лет регулярно возникают умеренные приступы чиханья и слезотечения в мае, июне, сентябре. Кожные тесты немедленной гиперчувствительности положительны на Alternaria, Cladosporium, домашнюю пыль, пыльцу трав и амброзии.

- Назначьте лечение.

Перечень практических навыков по пульмонологии

1. Сбор и оценка анамнеза: (социального, биологического, генеалогического).

2. Антропометрическое обследование пациента: измерение массы и длины тела, окружности грудной клетки, окружности головы; оценка физического развития пациента на основании использования данных антропометрических стандартов и индексов.

3. Психометрическое обследование и оценка нервно-психического развития (состояния) пациента.

4. Проведение и оценка результатов функциональных нагрузочных проб по Шалкову, Штанге-Генча.

5. Измерение и оценка артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыханий в минуту у пациента.

6. Определение группы здоровья пациента на основании комплексной оценки состояния здоровья.

7. Клиническое обследование здорового и больного пациента: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

8. Сбор материала для лабораторных исследований при соматической и инфекционной патологии у пациента: крови, мочи, кала, костного мозга, спинномозговой жидкости.

9. Оценка результатов анализов:

• общего анализа крови, анализов мочи общего, по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, пробы по Зимницкому, копрограммы;

• биохимических анализов крови при соматических и инфекционных заболеваниях: ревматологический комплекс (общий белок, белковые фракции, сиаловая кислота, проба Вельтмана, С-реактивный белок, формоловая проба); почечный комплекс (общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, остаточный азот, клиренс по эндогенному креатинину, электролиты – калий, кальций, фосфор, натрий, хлор); печеночный комплекс (общий белок, белковые фракции, холестерин, общий билирубин, его фракции, проба Вельтмана, сулемовая проба, тимоловая проба, АЛТ, АСТ, ЩФ);

• кислотно-основного состояния крови;

• сахара крови натощак, амилазы крови, диастазы мочи;

• серологического маркерного спектра у больных вирусными гепатитами А, В, С;

• исследования иммунного статуса при различных формах инфекционных заболеваний у пациента;

• исследования на сывороточные маркеры при краснухе, ВИЧ-инфекции, ЦМВ-инфекции, токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе и др.;

• проб Манту, Пирке.

10. Определение группы крови по системе АВО и Rh.

11. Выполнение пробы на: индивидуальную совместимость крови донора и больного; пригодность крови, кровезаменителей, других растворов для переливания.

12. Оценка коагулограммы: время свертывания, длительность кровотечения, толерантность к гепарину, протромбиновый индекс, протромбиновое время, время рекальцификации.

13. Оценка результатов инструментальных методов исследования:

• ультразвукового сканирования;

• желудочного и дуоденального зондирования;

• рентгенографического исследования;

• электрокардиографического исследования;

• бронхоскопии и бронхографии;

• люмбальной, стернальной, плевральной пункций.

14. Подготовка пациента к рентгенологическому и ультразвуковому обследованию органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы; к эндоскопическому исследованию желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.

15. Проведение постурального дренажа бронхов.

16. Оценка выявленных при обследовании пациента патологических изменений и формулирование предварительного диагноза.

17. Обоснование этиологической, патогенетической и посиндромной терапии при различных патологических состояниях у пациентов.

18. Обработка полости рта, ушей, носа.

19. Промывание глаз.

20. Остановка наружного кровотечения путем: пальцевого прижатия сосуда; наложения давящей повязки; наложения жгута.

21. Промывание желудка.

22. Постановка очистительных, сифонных и лекарственных клизм.

23. Отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей (с использованием электро- и механического отсосов).

24. Наложение калоприемника.

25. Обработка пролежней.

26. Выполнение инъекций лекарственных средств (внутримышечно, подкожно, внутрикожно, внутривенно), расчет доз и разведений лекарственных средств.

27. Подготовка системы для внутривенной инфузии и проведение внутривенного переливания жидкостей.

28. Установка воздуховода.

29. Выполнение непрямого массажа сердца. Демонстрация техники работы с дефибриллятором.

30. Выполнение ИВЛ способом рот-в-рот, рот-в-нос, мешком Амбу.

31. Оказание неотложной помощи при: острой дыхательной недостаточности на догоспитальном и госпитальном этапах; остром отеке легких; отравлениях и интоксикациях; ожогах пищевода; острой дегидратации; шоке разного генеза; гипертермии; остром нарушении мозгового кровообращения; гипертоническом кризе; отеке мозга; судорогах; эпилептиформном припадке; ДВС-синдроме; обмороке, коллапсе; солнечном и тепловом ударе; утоплении; острых аллергических реакциях; приступе бронхиальной астмы; ангинозном статусе; диабетической коме; приступе почечной колики; укусах животными, змеями и насекомыми.

32. Выписка и оформление рецептов, в том числе льготных, на наркотические и приравненные к ним препараты.

33. Ведение типовой медицинской документации.

34. Организация работы сестринского поста.

35. Составление плана и проведение санитарно-просветительной работы.

36. Проведение противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции.

37. Проведение анализа показателей работы врачей и лечебно-профилакти-ческих учреждений.

Примеры правильных ответов к задачам по пульмонологии. Тема №1

Задача №1

Ведущие синдромы : острой дыхательной недостаточности ( удушъе, акроцианоз, ч.д.д. -32 в 1 минуту);

- острого легочного сердца (тахикардия до 100 в 1 мин., гипотония 90/70 мм.рт.ст.,правограмма на ЭКГ, Р пульмонале, нагрузка на правые отделы сердца);

- Тромбофлебита;

- внезапно возникшей боли в грудной клетке.

Дифференциальный диагноз:

-тромбэмболия ветвей легочной артерии;

-острый коронарный ситдром;

-внебольничная пневмония;

-бронхиальная астма.

Учитывая наличие варикозно расширенных уплотненных вен левой нижней конечности, внезапное начало заболевания , ЭКГ признаки легочного сердца, отсутствие клинических проявлений пневмонии (синдром легочного инфильтрата, синдром интоксикации), отсутствие бронхообструктивного синдрома, характерного для бронхиальной астмы и ЭКГ проявлений инфаркте миокарда .

Диагноз основное заболевание:

Тромбофлебит вен левой нижней конечности;

осложнения основного заболевания:

Тромбэмболия ветвей легочной артерии. ДН – Ш ст, острое легочное сердце.

Сопутствующие заболевания: фиброма матки.

В клиническую картину заболевания не укладывается фиброма матки, хотя патология органов малого таза тоже может осложняться тромбофлебитом вен таза с ТЭЛА.

План обследования:

Общеклинический стандарт: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимия крови – сахар, билирубин, мочевина, кровь на RW, кал на яйца глистов.

Рентгенография органов грудной клетки. ЭКГ.

Дополнительно: допплеровское УЗИ сосудов нижних конечностей; Эхокартиография с определением СДЛА; ЭКГ в динамике; Радиоизотопное сканирование легких; Ангиография легких.

План лечения:

Тромболитическая терапия: Стрептокиназа в/в капкльно 200000 ЕД в 50 мл изотонического раствора хлорида натрияв течение 30 мин., при отсутствии побочных эффектов продолжают введение со скорстью 100000 ЕД в час в течение 7,5 час ( всего 750000 ЕД в 250 мл изотонического раствора) при хорошей переносимости до 24 час. От начала лечения. Современный тромблитик – Альтеплаза.

Антикоогулянты: Гепарин -80 ЕД на кг.. со скоростью 18 ЕД/кг/час- в/в струйно под контролем АЧТВ в 1,5 – 2,5 раза выше исходного. На 5 – 10 сутки – Варфарин – 5 мг. Внутрь 1 раз в сутки вместе с гепарином, затем под контролем МНО до 2 – 3. При рецедивах ТЭЛА установка кава фильтра.

Кислород для коррекции гипоксии.

При невозможности поддерживать эффективный сердечный выброс –эмболэктомия ( выживаемость не более 10 %).

Задача №2

Ведущие синдромы : спонтанного пневмоторакса ( отставание правой половины грудной клетки в дыхании, осабление голосового дрожания справа, тимпанит при перкуссии, отсутствие дыхательных шумов справа, смещение левой границы сердца до средней подмышечной лини, отсутствие печеночной тупости);

- острой дыхательной недостаточности (внезапно возникшее удушье. Ч.Д.Д. – 36 в 1 мин., цианоз).

- бронхообструктивный синдром (в анамнезе ХОБЛ – 20 лет, приступы бронхиальной астмы, жесткое дыхание слева, бассовые сухие хрипы);

-болевой синдром (внезапро возникая боль в правой половине груди, связанная с кашлем);

Болевой шок ( холодный пот, тахикардия, снижение АД до 85/60 мм. рт.ст.).

Дифференциальный диагноз:

- выпот в плевральную полость;

- внебольничная пневмония.

Учитывая внезапное начало заболевания, наличие в анамнезе ХОБЛ и бронхиальной астмы, которые могут приводить к развитию булезной эмфиземы легких, отсутствие укорочения перкуторного звука справа, характерное для пневмонии и плеврита, синдрома интоксикации.

Диагноз: основное затолевание

Хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизематозный вариант. Бронхиальная астма, инфекционно зависимая. О степени тяжести заболеваний сдить трудно.

Осложнения: Булезная эмфизема легких. Напряженный спонтанный пневмоторакс справа . Острая дыхательная недостаточность. Болевой шок П ст тяжести.

Все симптомы укладываются в клинику заболевания.

План обследования: Общеклинический стандарт.

Дополнительно: рентгенограмма органов грудной клетки на выдохе облегчает выявление небольшого пневмоторакса т.к. увеличивается контрастность между легким и плевральной полостью.

План лечения:

Неотложная помощь:

1.Придать больному полусидячее положение в постели.

2. Наладить ингаляцию увлажненного кислорода.

3.Раствор Промедола 2% - 1- 2 мл. в/м.

Срочная активная декомпрессия пораженной стороны в Ш межреберье по среднеключичной линии , в хирургическом отделении.

4 Коррекция бронхорасширяющей терапии.

Задача № 3

Ведущие синдромы: Бронхообструктивный ( приступы экспираторного удушья в ночное время, проходящие спонтанно);

- синдром аллергоза (вазомоторный ринит с детства, полиноз? – возникает весной зозинофилия в общем анализе крови) ;

- отягащенная наследственность.

Дифференциальный диагноз:

-хроническая обструктивная болезнь легких.

Учитывая приступообразный характер удушья, его обратимость, наличае синдрома аллергоза, обягашенной по бронхиальной астме наследственности.

Диагноз: основное заболевание: Бронхиальная астма, атопический вариант, легкое персистирующее течение.

Фоновое заболевание : Вазомоторный ринит.

Все симптомы укладываются в клинику заболевания. В анамнезе курение до 1,5 пачки в день, без указания длительности вредной привычки, требует проведение диф диагноза с ХОБЛ.

План обследования: Общеклинический стандарт.

Дополнительно: ФВД, проба с Сальбутамолом на обратимость синдрома бронхиальной обструкции; мониторирование пикфлуометрии; аллергологические пробы.

План лечения: - Сальбутамол (вентолин, саламол) или фенотерол (беротек), или Беродуал при приступах.

- Сингуляр (монтелукаст натрия) – 0, 01 – 1 таблетка ежедневно на ночь или Кромогликат натрия (интал) -0,02 ингаляции до 8 капсул в сутки.

- Обучение в Астма школе.

Задача № 4

Признаки бронхиальной обструкции:- приступы удушья с затрудненным выдохом, купирующиеся ингаляциями сальбутамола, ЧДД – 20 в 1 мин., жесткое дыхание над легкими ,сухие дискантные хрипы.

У больной инфекционно зависимая бронхиальная астма обострение средней степени тяжести. О степени тяжести бронхиальной астмы судить трудно т.к. нет данных о частоте приступов в течение суток , показателей ФВД - ОФВ 1 и вариабельность его показателей в пределах суток , нет данных об характере базисной терапии.

Подъем АД может быть обусловлен передозировкой Сальбутамола.

Необходимо провести мониторирование пикфлуометрии, определить ФВД, рентгенографию органов грудной клетки и общий анализ крови для исключения пневмонии т.к. у больной лихорадка – 37,6.

Лечебноя тактика: - Купирование приступа бронхиальной астмы - раствор преднизолона 90 мг. На 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. При уточнении анамнеза, на предмет передозировки сальбутамола , ингаляции беродуала через небулайзер

Сонация очагов инфекции. Подбор базисной терапии астмы. (Ингаляциоццые комбинированные препараты - Смарт терапия Симбикортом – 160|/4,5 мкг.)

Задача № 5

Признаки эмфиземы легких: Бочкообразная ригидная грудная клетка , коробочный перкуторный звук: расширение границ легких, низкое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы .Патогенетически эмфизема легких носит центорилобулярный хариктер, вследствие необратимой обструкции бронхиального дерева с резким повышением внутриальвеолярного давления.

Признаки бронхиальной обструкции: одышка экспираторного характера, кашель с трудноотделяемой, вязкой мокротой, жесткое дыхание, жужащие хрипы на выдохе.

Основным этиологическим фактором заблевания является курение

Возможная причина артериальной гипертензии – побочное действие метилксантинов и В агонистов

В лечении необходимо рекомендовать отказ от курения, ингаляции –Спиривой 1 раз в сутки, отхаркивающие – Лазолван по 3 мл. 2-3 раза в сутки.

Эуфиллин – блокирует фосфодиэстеразу и накопление в мускулатуре бронхов циклической АМФ, тем самым способствует расслаблению гладкой мускулатуры бронхов.

Задача № 6

Ведущие синдромы: Правожелудочковой сердечной недостаточности, бронхиальной обструкции, гипоксии, эмфиземы.

Дифференциальный диагноз: Дефицит альфа один антитрипсина, рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии, бронхиальная астма. Для дефицита антитрипсина характерно развитие заболевания в молодом возрасте и преобладание в клинике первичной, панацинарной эмфиземы легких. Рецидивирующая ТЭЛА предполагает наличие источника эмболий и не приводит к формированию эмфиземы и синдрома бронхиальной обструкции. Для бронхиальной астмы характерен приступообразный, обратимый вариант бронхообструктивного синдрома с преобладанием бронхоспазма.

Диагноз: основное заболевание. Хроническая обструктивная болезнь легких. Смешанный вариант, тяжелое течение , обострение .

Осложнения . ДН – Ш ст.Хроническое легочное сердце . ХСН –П Б .

Все симптомы укладываются в диагноз.

План обследования: Общеклинический стандарт.

Дополнительно: Исследование мокроты на общий анализ, микрофлору, МБТ. ЭХОКГ с исследованием СДЛА. Пульсоксиметрия.

План лечения: Оксигенотерапия. Беродуал через небулайзер. Диуретики – Верошпирон -0,2 – 2 раза в сутки в сочетании с Гипотиозидом – 0,25 -3 раза в сутки. Эналаприл -0,005 по 1 таб. 2 раза в день. антибиотики при наличии гнойного характера мокроты. В качестве базисной терапии – Спирива – 1 раз в сутки – ингаляции

Эталоны ответов к тестовым заданиям:

Тема № 1 Тема № 4

1) 1,2,4,5 1) 1

2) 1 2) 5

3) 4 3) 4

4) 4 4) 4

5) 1 5) 2,3

6) 4 6) 3

7) 2 7) 2

8) 3 8) 4

9) 1,2,3,4 9) 2,3

10) 1,2,3,4 10) 2,3,4,5

Тема № 2 Тема № 5

1) 1,2,4,5 11)1,2,3,4 1) 1,2,3.4

2) 3 12)1,2,3,4 2) 3

3) 1,3,4,5 3) 2

4) 4 4) 1,2,3,5

5) 4 5) 1,2,3,5

6) 4 6) 1,2,3,5

7) 1,2,3,4,5 7) 1,2,4,5

8) 2 8) 1,2,3,5

9) 1.2.4.5

10) 1

Тема № 3 Тема № 6

1) 1 10)1 1) 1

2) 3 11) 3 2) 1

3) 3 12) 3 3) 1,3,4,5

4) 1 13) 1,2,4,5 4) 1

5) 1,3,4,5 5) 1,2,3,4

6) 2 6) 1,2,3,4

7) 1 7) 1,2,3, 4

8) 2,3,4,5 8) 4

9) 4 9) 5

10) 4

Тема №7

1) 3 6) 1,3

2) 3 7) 3

3) 4 8) 1,2,4

4) 1,2,4 9) 1

5) 1,2 10) 1,3

Рекомендуемая литература.

Основная:

1. Внутренние болезни : учебник: в 2-х т. / под ред. Н.А. Мухина. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 672 с.

2. Пульмонология: национальное руководство/ под ред. А.Г.Чучалина. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2009 – 960с.

3. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Справочное руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 1987. – 592 с.; 2001. – 606 с.

Дополнительная:

4. Поликлиническая терапия. Бронхиальная астма. / Л.П.Шелудько [и др.] – Чита, 2011. – 80с.

5. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход:- пер. с англ. /П.М.Хили, Э.Д. Джекобсон. - М.: БИНОМ, 2007. – 280с.

196