24. Дифференциальный диагноз при крепитации в легких

Крепитация – побочный дыхательный шум, образующийся вследствие одновременного разлипания большого числа альвеол. Воспринимается как залп из множества коротких однородных звуков, появляющихся на высоте вдоха. По звучанию напоминает треск целлофана или звук, возникающий при растирании пальцами пучка волос вблизи уха. Лучше выслушивается при глубоком дыхании, отличие от мелкопузырчатых хрипов: крепитация слышна на высоте вдоха, не изменяется после кашля; хрипы: на вдохе и на выдохе, исчезают после кашля.

Обязательное условие для возникновения – небольшое количество жидкости в просвете альвеолы.Различают стойкую и приходящую.

Стойкая крепитация

• Крупозная пневмония 1и3стадия (см 46в)

• Инфаркт пневмония

• Инфильтративный туберкулёз

• Застойные явления в легких при ССН

• Диффузные воспалительные и фиброзирующие процессы в соединительной ткани легких, в т.ч. болезнь Хаммена – Рича, системной склеродермии и др.

Приходящая крепитация

Различают застойную крепитацию и воспалительную. Застойная крепитация выслушивается обычно на симметричных участках в нижних отделах легких. Она менее звучная, чем воспалительная, поскольку при последней вокруг альвеол, стенки которых пропитаны экссудатом, находится уплотненная легочная ткань, лучше проводящая звук.

В образовании крепитации основное значение имеет нарушение выработки в альвеолах сурфактанта. В нормальной легочной ткани он покрывает стенки альвеол и препятствует их слипанию во время выдоха. Если альвеолы лишены сурфактанта и смочены клейким экссудатом, то на выдохе они слипаются, а при вдохе звучно разлипаются.

Чаще всего крепитация выслушивается у больных крупозной пневмонией. В 1ст при появлении в альвеолах фиброзного экссудата нарушается сурфактантный слой, в результате чего над очагом поражения возникает крепитация индукс. Однако по мере заполнения альвеол экссудатом и уплотнения легочной ткани крепитация вскоре сменяется звучными мелкопузырчатыми влажными хрипами. В стадии разрешения пневмонической инфильтрации при частичном рассасывании экссудата из альвеол, но ещё недостаточной продукции сурфактанта крепитация появляется вновь – крепитация редукс.

Крепитация (от лат. crepitus—треск), звук, напоминающий треск поджариваемой соли (Laennec), трение волос друг о друга и т. п. В легких крепитация вызывается проникновением сильной струи воздуха в альвеолы, стенки к-рых слиплись вследствие сжатия или наличия незначительного, но вязкого экссудата. Она выслушивается, поэтому только при достаточно глубоком вдохе и притом лишь во второй половине вдоха или на высоте его. Когда больной дышит поверхностно, для выявления крепитации следует предложить ему слегка покашлять: сопровождающий покашливание глубокий вдох будет заканчиваться в соответствующем случае крепитацией.

Приходящая крепитация: После продолжительного пребывания в постели, особенно по утрам, при первых вдохах крепитация может выслушиваться даже и у вполне здорового человека вследствие образующегося незначительного ателектаза нижних долей легких, исчезает после нескольких вдохов. У тяжелых больных, проводящих почти все время в положении на спине, такая ателектатическая крепитация является обычной и при отсутствии собственно легочного заболевания. Такая же крепитация появляется в участках легкого, сдавленных расположенной в грудной полости опухолью, плевритическим выпотом (близ верхней границы его), аневризмой аорты, оттесненной кверху грудобрюшной преградой, и т. п., а также при различного рода искривлениях позвоночника и деформациях грудной клетки, препятствующих легкому расправляться.

Стойкая воспалительная: крепитация, сопряженная с выпотом в альвеолы, наблюдается в первую очередь при пневмонических процессах. При крупозной пневмонии крепитация выслушивается над пораженной долей в самом начале заболевания, когда выпота еще сравнительно мало и он не успел еще свернуться (crepitatio indux), и под конец заболевания, когда выпот разжижается и рассасывается (crepitatio redux). При катаральных бронхопневмониях крепитация выслушивается на протяжении всего заболевания. При tbc легких крепитация встречается в начале казеозной пневмонии, при туберкулезной бронхопневмонии, на периферии диссеминированных очагов (перифокальное воспаление), при конгестивной пневмонии (Bard).

Стойкая застойная: Кроме того крепитация выслушивается при начинающемся отеке легких, при геморагическом инфаркте легких и наконец при декомпенсированных пороках сердца (особенно митральных поражениях), когда развивается застой в малом кругу кровообращения (крепитация выслушивается в этом случае преимущественно в нижних долях).

Крепитация следует отличать от субкрепитирующих хрипов (слышатся на протяжении всего вдоха) и от шума трения плевры (слышится во время вдоха и выдоха, усиливается при надавливании на грудную стенку); но различение это далеко не всегда оказывается возможным. Из посторонних звуков, могущих симулировать крепитацию, следует отметить потрескивание мышц и фасций (стараться по возможности фиксировать их пальцем), трение покрывающих грудь и спину волос (смачивать), хруст в лопаточных и ключичных сочленениях (оттягивать плечо книзу). Кроме легких крепитация наблюдается в подкожной клетчатке при эмфиземе кожи и на местах костных переломов вследствие трения соприкасающихся поверхностей обломков.