Нарушения кислотно-щёлочного равновесия

Различают два основных типа нарушений КЩР — ацидоз (рН <7,37) и алкалоз (pH >7,44). Каждое из них может быть метаболическим или респираторным; последний подразделяют на острый и хронический (табл. 283).

При первичном изменении рСО₂ говорят о первичном респираторном нарушении КЩР; при первичном изменении бикарбоната говорят о первичном метаболическом нарушении. И в том, и в другом случае второй (зависимый) параметр для поддержания рН в фиксированном диапазоне (7,37–7,44) изменяется в том же направлении, что и первый (нормальная компенсаторная реакция). Компенсаторные механизмы приводят только к ограничению сдвигов рН плазмы крови, но не предотвращают полностью их развития. Важно понимать, что компенсаторная реакция со стороны лёгких происходит быстрее, чем реакция со стороны почек (последняя может занимать 1–2 дня).

Дыхание Куссмауля (равномерные редкие дыхательные циклы, глубокий шумный вдох и усиленный выдох) — компенсаторная реакция организма в ответ на метаболический ацидоз. Патогенез дыхания Куссмауля объясняют стимуляцией дыхательного центра повышенным (относительно бикарбоната) содержанием в крови рСО₂.

Таблица 283. Основные нарушения кислотно–щелочного равновесия [17]

Нарушение КЩР	Первичная аномалия	Вторичная аномалия
Метаболический ацидоз	 [HCO3]	 pCO2
Респираторный ацидоз (хронический)	­­­ pCO2	­­ [HCO3]
Респираторный ацидоз (острый)	­­­ pCO2	­ [HCO3]
Метаболический алкалоз	­­­ [HCO3]	­­ pCO2
Респираторный алкалоз (хронический)	 pCO2	 [HCO3]
Респираторный алкалоз (острый)	 pCO2	 [HCO3]

 Метаболический ацидоз — наиболее частое нарушение КЩР (классический пример — диабетический кетоацидоз). Метаболический ацидоз характеризуется первичным снижением бикарбоната сыворотки и вторичным компенсаторным снижением рСО₂, что клинически проявляется дыханием Куссмауля (т.е. в ответ на первичный метаболический ацидоз развивается вторичный респираторный алкалоз). Метаболический ацидоз дифференцируют в зависимости от нормальной или увеличенной анионной разницы (подсчитываемой по разнице концентрации натрия с одной стороны и концентраций хлоридов и бикарбоната с другой). Анионная разница отражает концентрации тех анионов, которые фактически имеются в сыворотке, но обычно не определяются, включая отрицательно заряженные белки плазмы (в основном, альбумины), фосфаты, сульфат и органические кислоты (например, молочную кислоту). Нормальное значение анионной разницы — 10–12 мЭкв/л.

 Респираторный ацидоз характеризуется первичным повышением рСО₂ и компенсаторным повышением НСО₃^–. Таким образом, физиологическая реакция на первичный респираторный ацидоз — вторичный метаболический алкалоз. Как правило, респираторный ацидоз наблюдают при бронхообструктивных заболеваниях (классический пример — приступ бронхиальной астмы). Фактически любое нарушение, угнетающее функцию лёгких и клиренс СО₂, приводит к развитию респираторного ацидоза. Важное отличие от метаболического ацидоза — отсутствие дыхания Куссмауля.

 Метаболический алкалоз характеризуется первичным повышением бикарбоната с компенсаторным повышением рСО₂ крови. Таким образом, физиологическая реакция на первичный метаболический алкалоз — вторичный респираторный ацидоз, клинически проявляющийся урежением и ослаблением дыхания. Метаболический алкалоз — наиболее распространённая форма нарушений КЩР у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, вероятно, из-за широкого и часто необоснованного применения диуретиков. В последние годы метаболическому алкалозу придают значительно большее значение, поскольку это состояние трудно поддаётся коррекции; в частности, в случаях с повышением рН сыворотки крови более 7,55 летальность может достигать 40%. Сложность проблемы метаболического алкалоза связана не только с различными расстройствами, возникающими на его фоне, но и со способностью алкалоза поддерживать себя, несмотря на устранение некоторых причин, его вызвавших. В основном это обусловлено истощением запасов хлоридов, что ограничивает экскрецию бикарбоната почками путём усиления реабсорбции и угнетения его секреции в почечных канальцах.

 Респираторный алкалоз характеризуется первичным снижением уровня рСО₂ вследствие альвеолярной гипервентиляции и компенсаторным снижением бикарбоната. Как правило, он имеет вторичный характер (развиваясь в ответ на метаболический ацидоз). Любое нарушение, связанное с центральной или периферической стимуляцией дыхательного центра, приводит к развитию первичного респираторного алкалоза.