Сестринский уход за пациентом при заболеваниях и травмах в области живота. Абдоминальная хирургия.

Абдоминальная хирургия — область медицинских знаний, целью которой является хирургическое лечение заболеваний и травм органов и стенок брюшной полости. Также абдоминальной хирургией называют отделение лечебного учреждения соответствующего профиля. Об операциях на брюшной стенке упоминается в трудах Гиппократа, Галена, множестве средневековых и более современных медицинских трактатов.

Современная абдоминальная хирургия направлена на минимизацию операционной травмы, нанесенной больному в ходе лечения. Для этого всё более активно используются эндоскопические методы оперативного вмешательства.

Традиционные и высокотехнологичные хирургические методы:

• Традиционная хирургия. При классической операции органы и ткани больного подвергаются механическому повреждению (широкому рассечению покровов), объем и степень которых могут быть довольно обширными (лапаротомия).

• Лапароскопия — современный метод диагностики и хирургического лечения, в котором все операции на внутренних органах проводятся через небольшие (0,5-1,0 см) отверстия, без рассечения тканей.

• Эндохирургия — опосредованное оперирование через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия.

Неотложная абдоминальная хирургия. «Острый живот»  — клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи. Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника, диспенпсические расстройства, может быть чувство тошноты, рвота.

    Пальпация живота помогает определить напряжение мышц передней брюшной стенки и усиление болей в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания (симптом Блюмберга — Щеткина). Усиление болей отмечается при скользящем, касательном движении руки по брюшной стенке и при поколачивании по ней пальцем. Эти и некоторые другие симптомы принято считать признаками раздражения брюшины, т.е. перитонита; их обнаружение имеет ведущее значение в постановке диагноза и решении вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства. Важным элементом пальпации брюшной стенки являются ревизия мест возможного выхождения грыж (пупочное и паховые кольца, области бедренного канала, послеоперационных рубцов и др.).

Аускультация живота дает возможность оценить характер перистальтики кишечника (по отсутствию кишечных шумов или их усилению), выявить «шум плеска», звук «падающей капли», что позволяет заподозрить непроходимость кишечника.

Влагалищное исследование, в т.ч. инструментальное, позволяет оценить состояние внутренних половых органов и провести дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями органов брюшной полости.

Важное значение имеют лабораторные исследования. Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полостей, затем проводят рентгенографию брюшной полости в вертикальном, горизонтальном положении больного и в латеропозиции.

При подозрении на оcтрый живот необходимо вызвать бригаду скорой помощи, пациента уложить, на область живота положить пузырь со льдом. Не разрешается давать обезболивающие, пить есть, ставить очистительную клизму, проводить промывание желудка. Некоторые специалисты рекомендуют на догоспитальном этапе вводить внутримышечно антибиотики с целью купирования внутрибрюшнеой инфекции.

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка (слепой кишки). Заболевание начинается, как правило, с болей в верхних отделах живота, “под ложечкой”. В течение последующих часов боли постепенно мигрируют в правую подвздошную область, повышается температура. Постоянные тошнота, рвота не очень типичны, но однократная рвота бывает довольно часто. По мере развития заболевания прогрессируют признаки раздражения брюшины; вначале местно (в правой подвздошной области), а в случае перфорации отростка и излития гноя в брюшную полость и по всему животу определяются защитное напряжение и положительные перитонеальные симптомы. От начала заболевания до развития полноценного перитонита проходят, как правило, 1-2 суток, поэтому время на эвакуацию обычно есть. Возможны подъём температуры до 37-38º С (субфебрильная лихорадка), жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления.

Установить острый аппендицит помогает наличие ряда симптомов:

симптома Ровзинга — болезненность в правой подвздошной области при поколачивании по животу слева;

симптома Воскресенского (рубашки) — усиление боли в правой подвздошной области при скользящем движении пальцев рук от эпигастраль-ной области до пупартовой связки;

симптома Ситковского — неприятное чувство в положении на левом боку;симптома Филатова,

Бартемье — Михельсона — усиление болезненности при пальпации в положении больного на левом боку.

При переходе локальном перитоните положительным является мисптом Щеткина-Блюмберга. В крови при остром аппендиците: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Наиболее достоверным методом, позволяющим в затруднительных случаях подтвердить или исключить острый аппендицит, является ирригоскопия.

Клинико-анатомические формы аппендицита:

• Острый аппендицит 

• Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка.

Морфологическая классификация видов острого аппендицита

• Простой (ранее назывался катаральным);

• Поверхностный;

• Деструктивный:

• флегмонозный,

• апостематозный,

• флегмонозно-язвенный,

• гангренозный,

• перфоративный

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. 

Острый холецистит- воспаление желчного пузыря. Причной холецистита являются нарушение обмена веществ, воспалительное изменение эпителия желчного пузыря, застой желчи, нарушение диеты.

По течению холецистит может быть острым и хроническим.

Клиника. Боль в правом подреберье с иррадиацией в лопатку, поясницу, правое плечо, надключичную область носит приступообразный острый характер – при остром калькулезном холецистите, постепенно нарастающий – при бескаменнои холецистите. Чаще встречается тошнота, реже рвота, однако рвота может быть частой при холецистопанкреатите, когда боли иррадиируют больше в спину и носят опоясывающий характер. Наличие желтухи вслед за острым приступом боли чаще говорит о калькулезном холецистите. При пальпации живота определяются боли в правом подреберье с мышечной защитой передней брюшной стенки.

Помогают в диагностике симптомы:

• Симптом Грекова-Ортнера: боль  возникающая при поколачивании ребром кисти по правому  подреберью или перкуссией в проекции желчного пузыря.

• Симптом Мерфи: кисть правой руки положить на правое подреберье так, чтобы большой палец находился ниже реберного края в проекции желчного пузыря, при глубоком вдохе возникает острая боль или усиление болей под большим пальцем и прерывается акт вдоха.

• Симптом Мюси-Георгиевского: болезненность при пальцевом давлении над ключицей справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

• Симптом Пекарского: болезненность при давлении на мечевидный отросток.

Лечение. Хронический калькулезный холецистит и осложненные формы хронического некалькулезного холецистита подлежат оперативному лечению.

Консервативные мероприятия направлены на ликвидацию воспалительного процесса, борьбу с застоем желчи и дискинезией желчных путей. Больным назначают постельный или полупостельный режим, дробное питание, щадящую диету, которую расширяют при улучшении самочувствия через 2 нед, противовоспалительные средства (антибиотики или сульфаниламиды) в течение 2 - 3 нед. Применение желчегонных средств зависит от типа сопутствующей дискинезии. Физиотерапевтические процедуры показаны при хроническом холецистите вне обострения. Наиболее эффективны: диатермия, индуктотермия, УВЧ, ультразвук, грязевые, озокеритовые или парафиновые аппликации на область желчного пузыря, радоновые и сероводородные ванны. 

Профилактика заключается в правильном питании и режиме, борьбе с адинамией, ожирением, заболеваниями органов брюшной полости, в своевременном и правильном лечении острого холецистита. 

Острый панкреатит. Это достаточно тяжелое воспалительное заболевание поджелудочной железы

Спровоцировать развитие воспаления поджелудочной железы могут: употребление жирной, острой и жареной пищи, переедание, систематическое употребление алкоголя, гормональных препаратов, нервные потрясения, травмы живота. Воспаление железы может возникнуть на фоне других заболеваний желудочно-кишечного тракта (реактивный панкреатит): желчекаменная болезнь, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и т.п.

Клиника. Болезнь начинается остро, когда появляются сильные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, левое надплечье, левое подреберье, часто носят опоясывающий характер (живот как бы затянут поясом). Рвота бывает многократной, изнуряющей, не приносящей облегчения. Страдальческое выражение лица, иногда с наличием цианоза. Больные беспокойны в поисках положения для уменьшения болей. Отмечается повышение температуры до 38-39С, вздутие живота в эпигастрии, отсутствие перистальтики кишечника.

В распознавании диагноза могут помочь симптомы:

• Симптом Воскресенского: отсутствие пульсации брюшной аорты над пупком.

• Симптом Кёрте: поперечная резистентность и болезненность на 6-7 см. выше пупка.

• Симптом Мейо-Робсона: болезненность при пальцевом давлении в левом реберно-позвоночном углу.

• Симптом Халстеда: цианоз передней брюшной стенки.

• Симптом Блюмберга-Щеткина: описан выше.