Лечение. Показано голодание. Терапия заключается в назначении спазмолитиков, ферментов поджелудочной железы, обезболивающих, инфузионной терапии.

Основные виды хирургического вмешательства

• Установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа. Это позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества.

• Резекция (обычно дистальных отделов) поджелудочной железы. Это устраняет возможность аррозии сосудов и кровотечения, а также предупреждает образование абсцессов.

• Операция Лоусона (операция «множественной стомы»). Она заключается в наложении гастростомы и холецистостомы, дренировании сальникового отверстия и области поджелудочной железы.

Оперативное вмешательство не всегда устраняет возможность развития гнойных осложнений. В связи с этим порой возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность. Смерть, как правило, наступает в результате тяжёлых септических осложнений и дыхательной недостаточности.

Тромбоз брыжеечных артерий. Мезентериальный тромбоз - это острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах, возникающее вследствие эмболии или тромбоза брыжеечных артерий и вен. 

В клинике основным проявлением служит острейшие боли в животе, возникаюшие внезапно, чаще в области пупка или эпигастрия, они могут иррадиировать в спину. С самого начала заболевания состояние больных очень тяжелое, быстро развивается резкая бледность кожи с явлением коллапса – пульс очень частый, малого наполнения, АД прогрессивно падает. Живот при пальпации мягкий, но резко болезненный, может быть вздутие. Аускультативно кишечные шумы не определяются.

Лечение. Больного необходимо срочно госпитализировать и прооперировать его в неотложном порядке.

Прободная (перфоративная) язва. 

Факторы, способствующие прободению язвы:

• употребление алкоголя;

• обильная еда;

• физическое напряжение;

• нервное перенапряжение (стресс);

• после зондирования желудка.

Перфорации предшествуют несколько дней дискомфорта в области желудка, изжоги и “голодных” болей. Заболевание начинается резко, с выраженных, “кинжальных” болей “под ложечкой”, быстро распространяющихся по всему животу. Симптомы раздражения брюшины и выраженное напряжение мышц брюшной стенки, “доскообразный живот” возникают также практически сразу. Больной занимает, как правило, вынужденное положение – лежит на боку, с коленями, приведенными к животу и согнутой шеей. Попытки осмотра и пальпации крайне болезненны. Быстро развиваются признаки обезвоживания – тахикардия, заостренные черты лица, сухость кожи и слизистых. Давать пить нельзя, но смочить губы и прополоскать рот, чтобы облегчить страдание, можно.

В атипичных случаях, кроме анамнестических данных, необходимы проведение УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, обзорная рентгенография или рентгеноскопия брюшной полости.

Перфоративная язва консервативно не лечится. Необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Желудочно-кишечные кровотечения

Клиника. Клиническое течение характерно либо профузным внезапным кровотечением, иногда у больного появляется слабость, головокружение, затемнение сознания в силу острого падения артериального давления, а затем обильная рвота свежими сгустками крови, имеет тенденцию повторяться при продолжающемся кровотечении, либо исподволь возникшим чувством слабости, головокружением, желтыми кругами перед глазами, тошнотой, повторной необильной рвотой цвета кофейной  гущи, черного цвета (дегтеобразным) оформленным или жидким стулом. При этом всегда отмечается повышение частоты пульса, бледность кожных покровов, падение артериального давления, потливость.

Для диагностики достаточно вышеописанной клинической картины. Необходимо положить пузырь со льдом на область живота и срочно транспортировать в хируцргическое отделение.

Ущемленные грыжи. Грыжа живота - выпячивание из брюшной полости внутренностей вместе с покрывающим их пристеночным листком брюшины через "слабые» места брюшной стенки под кожу (наружные грыжи) или в различные карманы и сумки брюшины (внутренние грыжи)

Местом выхождения грыжевого выпячивания могут явиться отверстия и щели стенок брюшной полости, размер которых по различным причинам (похудание, ослабление связочного аппарата) увеличился, или отверстия, возникшие на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца и др. Грыжа состоит из грыжевых ворот — отверстия, через которое выходит грыжевое выпячивание, грыжевого мешка, образуемого пристеночной брюшиной, и его содержимого (им может быть любой орган брюшной полости).

В зависимости от локализации различают паховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота и др. По этиологическому фактору грыжи принято разделять на врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; по характеру течения - на полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.

Наиболее характерным признаком грыжи является наличие припухлости, появляющейся при натуживании и исчезающей при расслаблении мышц в положении лежа или после ручного вправления. Припухлость, не поддающаяся вправлению, характерна для невправимой грыжи.

 Грозным осложнением грыж является ущемление Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением ее содержимого в грыжевых воротах, обычно после поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля. Причиной ущемления могут быть спастическое сокращение тканей, окружающих грыжевые ворота, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке. Клинические признаки ущемления кишки такие же, как и при непроходимости кишечника. В области грыжи обычно возникают сильные боли, однако у больных пожилого возраста они могут быть тупыми. Грыжа становится невправимой, напряженной, увеличенной в объеме и очень болезненной при пальпации. Часто наблюдается рвота вначале с примесью желчи, а потом калоподобная, прекращается отхождение кала и газов. Пульс слабый и частый, конечности холодные, язык сухой, иногда наступает помрачение сознания.

Все пациенты, у которых выявлена грыжа, должны направляться на операцию.

Острая кишечная непроходимость. 

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний.

Предрасполагающие факторы острой кишечной непроходимости:

1. Врожденные факторы: особенности анатомии, аномалии развития

2. Приобретенные факторы: спаечный процесс в брюшной полости, новообразования кишечника и брюшной полости, инородные тела кишечника, гельминтозы, желчно-каменная болезнь, грыжи брюшной стенки, несбалансированное нерегулярное питание.

Спровоцировать ОКН могут резкое повышение внутрибрюшного давления, чрезмерная физическая нагрузка, обильная пищевая нагрузка.

Классификация острой кишечной непроходимости:

А. По морфофункциональной природе:

1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.

2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот(рис.236), узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

В. По уровню препятствия:

1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая.

2.Толстокишечная непроходимость.

Клиника. Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой. Вздутие живота, асимметрия живота. Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о кишечной непроходимости. Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя.

Боли при паралитической кишечной непроходимости носят тупой, распирающий характер, не имеют четкой локализации и иррадиации. Они в большинстве случаев постоянные, схваткообразный компонент как бы уходит на второй план. Рвота обычно многократная, сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного содержимого. Рвотные массы обильные, с большой примесью дуоденального и кишечного содержимого. Иногда рвота носит геморрагический характер вследствие кровотечения из стенки желудка, а также из острых язв и эрозий. С самого начала заболевания наблюдается стойкая задержка отхождения стула и газов.

Острая механическая кишечная непроходимость характеризуется внезапностью приступа, и вместе с тем необыкновенной быстротой его развития. локализованная боль в животе, рвота, всё усиливающийся метеоризм, задержка стула и газов, более или менее широкая зона резистентности при пальпации, урчание, усиленная перистальтика.  Сильная мучительная боль в животе является первым признаком заболевания. Значительно реже она начинается почти незаметно и постепенно становится невозможно жестокой. Почти одновременно с первым приступом боли появляется и рвота остатками пищи, потом желчью, окрашенную в зеленоватый или желтовато-оранжевый цвет. В некоторых случаях рвота приобретает фекалоидный характер.

Боли при острой обтурационной кишечной непроходимости обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи в любое время суток, без предвестников и без чёткой локализации. Значительно реже они начинаются постепенно и медленно нарастают. Часто боли носят приступообразный характер, что связано с перистальтикой кишечника, и вне приступа, как правило, исчезают. При острой обтурационной кишечной непроходимости, развившейся на фоне рака ободочной кишки, боли редко бывают схваткообразными, чаще постоянные, с периодическими обострениями. Они обычно не иррадиируют, но иногда отдают в поясничную область и крестец.

Частота и характер рвоты, как правило, зависит от уровня препятствия. Чем выше непроходимость, тем более выражена рвота. Облегчения она не приносит. В промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота.

Инвагинация кишечника является основной причиной смешанной механической кишечной непроходимости, во время которой происходит внедрение одного отдела кишки в другой. Более частое возникновение инвагинации наблюдается в раннем детском возрасте.

Заболевание начинается внезапно. Ребёнок до этой минуты совершенно здоровый, начинает пронзительно кричать от боли. Лицо его меняется, на нём появляется выражение страха, мучительного страдания. Его всего передёргивает, он извивается, ложится на бок, сворачивается комком, ползает на четвереньках на кроватке, его рвёт принятым недавно молоком или желчью, а спустя несколько минут он успокаивается, не чувствуя, по-видимому, больше боли, и начинает дремать. Но это только короткая передышка. Снова появляются боли, и крики становятся всё пронзительнее. Каждые четверть часа - новый приступ. В промежутках между ними ребёнок настолько спокоен, что это могло бы ввести врача в заблуждение, если бы припадки не были так бесконечно мучительны. главный симптом - в пелёнках оказывается небольшое количество крови или окрашенной кровью слизи. Эта слизь не имеет никакого запаха или же пахнет рыбой.

Лечение. Все больные с диагнозом ОКН оперируются после предоперационной подготовки ( которая должна длиться не более 3 часов), а если выставлена странгуляционная КН , тогда больной транспортируется после проведения минимального объема обследования сразу в операционную.

Экстренная ) операция показана при ОКН в следующих случаях: при непроходимости с признаками перитонита; при непроходимости с клиническими признаками интоксикации..

Повреждения в области живота. Различают открытые (ранения) и закрытые повреждения живота. Ранения делятся на проникающие (с повреждением пристеночной брюшины) и непроникающие (без повреждения брюшины). Осложнением травм живота является острый перитонит в результате повреждения полых органов и геморрагический шок паренхиматозных органов и сосудов.

Клиническая картина. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в области ранения, интенсивность которой зависит от вида, размеров и глубины проникновения ранящего предмета. Чаще встречаются резаные и колотые раны, реже — рубленые, ушибленные, укусы. Особо опасны огнестрельные ранения живота, так как они почти всегда сопровождаются повреждением внутренних органов и обильным внутренним кровотечением. При осмотре живота определяется нарушение целостности кожи с расхождением краев раны (зияние), как правило, отмечается кровотечение из раны. При проникающих ранениях на кожу живота из брюшной полости могут выпадать петли тонкой кишки, пряди большого сальника. При повреждении полых органов появляются положительные симптомы раздражения брюшины, а при массивных внутрибрюшных кровотечениях — признаки острого малокровия и геморрагического шока.

 Тактика. Пострадавшему с открытой травмой живота необходимо ввести обезболивающие препараты (при длительной транспортировке возможно обезболивание закисью азота с кислородом для профилактики шока). Нельзя давать больному пить, есть, промывать желудок, делать клизму, прикладывать грелку. Кровотечение в области брюшной стенки останавливают наложением давящей повязки, проводят туалет раневой поверхности. Если имеются инородные тела в глубине раны, извлекать их запрещается. Если из раны пролабируют внутренние органы (петля кишки, сальник), их не вправляют, а обкладывают стерильными салфетками, смоченными в теплом водном растворе антисептика. Затем накладывают сухие салфетки, вокруг — ватно-марлевый валик и нетуго бинтуют. С профилактической целью по назначению врача возможно введение антибиотиков. При явлениях шока проводят противошоковые мероприятия (вводят противошоковые кровезаменители — полиглюкин, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, по показаниям — дают кислород). Больного необходимо тепло укрыть и срочно транспортировать в хирургическое отделение в положении лежа с повернутой набок головой и ногами, согнутыми в коленных суставах. Во время транспортировки наблюдают за пульсом, дыханием, сознанием и проводят ранее начатые мероприятия.

Лечение. Проводят только оперативное лечение. Ранения живота подлежат первичной хирургической обработке. Если во время операции установлено, что рана проникающая или об этом свидетельствует клиника острой хирургической патологии органов брюшной полости, внутреннего кровотечения, выполняют срединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и ушивание (или резекцию) поврежденного органа, профилактику столбняка.

 

Повреждения живота закрытые или подкожные. Повре­ждения живота с нарушением целости отдельных элементов брюшной стен­ки (мышц, диафрагмы) и брюшных органов наблюдаются чаще всего при тупых травмах живота (удар кулаком или ногой, сдавление туловища при транспортных катастрофах, удар при падении-с высоты, при обвалах и т. д.). Повреждения печени, селезенки и желудка, а также забрюшинных органов, особенно почек, следует всегда заподозрить при повреждениях грудной клетки, особенно нижних ее отделов, сопровождающихся пере­ломом ребер.

Клиника. Закрытые повреждения характеризуются отсутствием повреждения кожи, однако при этом могут наблюдаться ссадины, подкожные кровоизлияния и гематомы брюшной стенки. К закрытым повреждениям живота без повреждения внутренних органов относятся ушибы и разрывы брюшной стенки. Пострадавшие жалуются на боли в животе, возникшие тотчас после травмы, отмечается тахикардия (пульс более 100 уд/мин). Некоторые симптомы наблюдаются вскоре после травмы, другие появляются значительно позже, вследствие развития пери­тонита. Клиника зависит от характера повреждения органов брюшной полости; при повреждениях паренхиматозных органов преобладают симптомы массивного кровотечения: бледность кожи и слизистых оболочек, прогрессирующее падение артериального давления, учащение пульса, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжение брюшной стенки, появление симптома Щеткина-Блюмберга, нависание передней стенки прямой кишки. Часто вначале наблюдается шок. В раннем пе­риоде пульс учащен. Отмечается боль в животе, нередко вначале локали­зованная. Газы не отходят, стул задержан. При пальцевом исследовании пря­мой кишки (или через влагалище) отмечается болезненность. При внутреннем кро­вотечении из паренхиматозных органов и сосудов на почве травмы брюш­ной полости пострадавшему угрожает смерть от шока и кровопотери.

Промедление с операцией недопустимо.

Лечение повреждений живота. Консервативное лечение возможно лишь при некоторых закрытых травмах (ушиб, субкапсулярный разрыв печени).

При повреждениях внутренних органов лечение только оперативное, поэтому всех пострадавших с повреждениями живота надо срочно доставить в хирургический стационар, где производят лапароцентоз или лапаротомию.

Послеоперационный уход и лечение направлены главным образом на профилактику и терапию осложнений. Капельно переливают кровь и плазму, белковые препараты, изотонический раствор хлорида натрия и 5 %-й раствор глюкозы в равных количествах. Общая доза должна быть 3-4 л за сутки в 2 приема. Для профилактики и лечения перитонита назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты.

Перитони́т  — это воспаление листков брюшины, которое сопровождается тяжелым общим состоянием организма. Воспаление брюшины, сопровождающееся не только местными изменениями брюшинного покрова, но и тяжелой общей реакцией организма на гнойную интоксикацию.

В зависимости от принципа, положенного в основу, различают следующие классификации перитонитов.

I. По этиологии: 1) асептические и 2) инфекционные.

II. По виду возбудителя: 1) стафилококковые, 2) стрептококковые, 3) вызванные кишечной палочкой; 4) вызванные смешанной флорой и др.

III. По распространенности процесса: 1) общий (разлитой), когда поражена брюшина, 2) диффузный, поражена часть брюшины, но процесс не имеет четкого ограничения, 3) местный, пораженный участок брюшины изолирован от брюшной полости спайками.

IV. По причинам возникновения: 1) при воспалительно-деструктивных процессах органов брюшной полости; 2) перфоративный; 3) травматический; 4) послеоперационный; 5) гематогенный; 6) криптогеппый и др.