21. Афо сердца и сосудов у детей. Семиотика

стр. 138-143 в Шабалове, конспект в тетради

Семиотику см. далее, в технике осмотра ребенка

22. Особенности красной крови у ребенка 1-ого года жизни и в последующие годы

Формирование и развитие в пренатальном периоде:

• Кроветворение во внутриутробном периоде начинается внеэмбрионально: в конце 3-ей нед. гестации в желточном мешке.

• Костный мозг закладывается в конце 3 мес. за счет мезенхимных элементов, проникающих вместе с кровеносными сосудами в костно-мозговую полость.

• Костно-мозговое кроветворение начинается с 4 мес., становясь к концу внутриутробного периода основным. В периферической крови плода постепенно нарастает к-во ЭР, лейкоцитов, Hb.

• На 9-12 нед. в мегалобластах синтезируются эмбриональные гемоглобины Gower-1, Gower-2, которые заменяются HbF (2 альфа и 2 гамма цепи глобина), основной формой гемоглобина в пренатальном периоде. HbF отличается высоким сродством к кислороду.

• С 9 нед. начинается синтез HbA (гемоглобин взрослых), состоящего из 2 альфа и 2 бета цепей. Интенсивность синтеза увеличивается с возрастом плода: после 34-36 нед. гестации % HbA увеличивается, а HbF – уменьшается.

КОСТНЫЙ МОЗГ

п е ч е н о ч н о – м е з е н х и м а л ь н о е к р о в е т в о р е н и е

желт. мешок

5 мес.

3 мес.

5 нед.

3 нед

Морфофункц. особенности кроветворения:

К рождению HbF = 60-85%, HbA= 15-40%. После рождения фетальный гемоглобин снижается примерно на 3% в неделю, достигая к 6 мес. 2-3%.

Для красной крови н/р характерны:

- относительная полицитемия (за счет перехода плазмы из внутрисосудистого во внесосудистое пр-во, выхода Эр из депо)

- повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов

- анизоцитоз (более 25%), макроцитоз (110 фл) с наличием незрелых форм Эр, пойкилоцитоз, пойкилохроматофилия (ядросодержащие Эр)

- ЦП более 1,05

- ретикулоцитоз у н/р = 15-40% (начинает понижаться после 2-ых суток), у детей старше года – 2-12%

- Hb = 170-240 г/л, анемия если менее 150 г/л

- уровень сывороточного железа 18-45 мкмоль/л

Также особенностью кроветворения н/р является легкость возврата к экстрамедуллярному кроветворению, динамичность ответа (за счет большого содержания в крови стволовых клеток). Эритропоэз при рождении протекает в 5 раз эффективнее, чем у детей старше года и взрослых, но после рождения выработка эритропоэтинов снижается. В связи с переходом на легочное дыхание повышается эффективность газообмена, отпадает необходимость в избытке эритроцитов и гемоглобина, у доношенных н/р количество его быстро снижается до 110-119 г/л. Это происходит за счет гемолиза и дилюции вследствие быстрого увеличения размеров тела (уровень гемоглобина может достигать 95-100 г/л, физиологические отклонения отсутствуют). Мах снижение показателей происходит к 2,5-3 мес. с нормализацией к году. Средний объем эритроцита уменьшается до 80 фл к 6 мес.

23. Особенности белой крови у детей 1-ого года жизни и в последующие годы

• Дифференцировка В-лимфоцитов начинается на 9-12, Т-лимфоцитов – на 16-17 нед. гестации.

Морфофункц. особенности:

- В первые дни жизни лейкоцитарная формула сдвинута влево, преобладают нейтрофилы, ф-я которых у н/р снижена за счет уменьшения активности опсонинов плазмы

- В 1-ые сутки после рождения отн. число лимфоцитов составляет: Т – 50%, В – 35%, 0 – 15%. Изменения выражаются в падении числа нейтрофилов и увеличении к-ва Т- и В-лимфоцитов (СМ. ПЕРЕКРЕСТ). Абсолютное число нейтрофилов наибольшее у н/р, на 1-ом году жизни их к-во уменьшается. На 5-ый день жизни их число сравнивается (1-ый перекрест). Затем происходит возрастание лимфоцитов к 10 дню.

- лейкоцитарная формула грудного ребенка характеризуется относительно большим к-вом лимфоцитов и малым – нейтрофилов. После года вновь начинает увеличиваться число нейтрофилов на фоне снижения лимфоцитов. В возрасте 5 лет происходит 2-ой перекрест и продолжают нарастать нейтрофилы. С 12-летнего возраста гемограмма ребенка не отличается от взрослой.

- СОЭ в течение жизни существенно не меняется.

- незрелые клетки (миелобласты, промиелоциты, миелоциты) находятся в периферической крови до 7-10 дня

NEU = 60-70%, ЛИМФ = 20-30%

Э + Б + М = 10± 5%

24. Методы обследования пищеварительного тракта у детей

стр. 179-184 в Шабалове

25. АФО почек и мочевыводящих путей у детей. Семиотика

стр. 166-167 в Шабалове

26. Методы исследования почек и мочевыводящих путей у детей

стр. 167-174 в Шабалове

27. Виды вскармливания детей 1-ого года жизни. Преимущества грудного вскармливания

1. Принципы полноценного питания детей – стр. 199

2. Виды вскармливания: естественное, искусственное и смешанное

3. Состав и особенности грудного молока – см. лекции

4. Преимущества грудного вскармливания для матери и ребенка – стр. 207

28. Затруднения со стороны матери и ребенка при естественном вскармливании

Затруднения со стороны матери:

• Галакторея — самопроизвольное истечение молока. Небольшое истечение молока перед кормлением и из другой молочной железы при кормлении — физиологическое явление. Патологией является непрерывное истечение молока в промежутке между кормлениями. Галакторею трактуют как проявление невроза, а потому лечение — нормализация режима дня, психотерапия, диета, назначение бромидов с кальцием, валерианы, иглотерапия, гигиенические мероприятия по профилактике раздражения кожи вытекающим молоком.

• Тугая грудь — затруднение, с которым легче всего справиться, сцедив немного молока перед прикладыванием ребенка к груди, чаще его прикладывая, не ограничивая время сосания, меняя положение ребенка. Иногда прибегают к помощи отсоса. После кормления для уменьшения отечности делают холодный компресс груди.

• Неправильная форма сосков (инфантильные, втянутые, плоские, расщепленные и др.). Антенатальное лечение чаще не эффективно, и вытягивание сосков результата не дает. У большинства женщин форма сосков улучшается приблизительно к моменту родов. Очень важно придать уверенность женщине, что дети практически всегда приспосабливаются к особенностям соков. Кормление через накладки может помочь лишь первое время, и все усилия надо прикладывать к тому, чтобы как-то изменить форму сосков, приспособить ребенка к сосанию. Важно, чтобы ребенка правильно прикладывали к груди, и при сосании он захватывал околососковый кружок (ареолу). Иногда помогает попытка кормить ребенка в разных положения, например, положение «из под руки» или стимуляция сосков перед кормлением при помощи молокоотсоса или шприца либо мужа (партнера). Очень важно также сцеживать молоко (стимуляция молокообразования) после кормления и кормить сцеженным молоком ребенка из чашки.

• Ссадины и трещины сосков — нередкое явление. Если сосание очень болезненно для матери, то ребенка кормят через накладку. Очень важно тщательно сцеживать молоко после кормления для профилактики развития мастита. Трещины обрабатывают облепиховым маслом, мазью календулы, 2% таниновой мазью или 5—10% раствором танина в глицерине, 2—5% раствором нитрата серебра, 3% раствором метиленового синего, витамином А, а при воспалительных явлениях смазывают мазью или эмульсией с антибиотиками, соком каланхоэ, подорожника, бальзамом Шостаковского, 0,2% раствором фурацилина или фурацилиновой мазью и др. Хороший эффект оказывает местное УФ-облучение.

• Мастит — воспаление молочной железы, важно дифференцировать с острым застоем молока, при котором диффузно нагрубевает вся молочная железа, появляется боль в ней, может повышаться температура тела. В обоих случаях важно предотвратить застой молока, который способствует прогрессированию процесса. Ребенка продолжают кормить грудью и тщательно сцеживают молоко после кормления (несмотря на боль). Хороший эффект оказывает электроотсос Лактопульс. Кормление грудью прекращают в следующих случаях: тяжелое течение заболевания у матери, наличие гноя в молоке, наличие других инфекционных процессов у матери, диарея у ребенка. Матери назначают антибиотики — оксациллин или макролиды, защищенные пенициллины, необходима консультация хирурга.

В домашних условиях, если мать заболела ОРВИ, бронхитом (лечение бронхита), ангиной, пневмонией и заболевание протекает нетяжело, ребенка можно продолжать кормить грудью. Перед кормлением ребенку в нос закапывают раствор интерферона. Вне кормления ребенка изолируют. Мать при кормлении ребенка надевает на лицо 4-слойную маску (кипятить и гладить после каждого кормления).

Затруднения при вскармливании грудью со стороны ребенка

• При кормлении ребенка может развиться кишечная колика --- придание ребенку вертикального положения, массаж, газоотводная трубка, смекта, настой ромашки. Следует исключить из рациона матери продукты, которые могут привести к развитию колик (овощи, кофе).

• Расщелины губы и твердого неба. Большинство детей с этими врожденными аномалиями приспосабливаются к сосанию. Иногда хорошо помогает кормление ребенка в вертикальном положении, но если это не удается, то кормят через соску, с ложечки и даже через желудочный катетер до тех пор, пока не будет изготовлен индивидуальный обтуратор, закрывающий дефект. Оперативное лечение проводится, как правило, в возрасте около 6 месяцев.

• Синдром Пьера Робина характеризуется маленькой нижней челюстью, глоссоптозом и расщелиной мягкого неба. Если ребенок не приспосабливается к сосанию, и нижняя челюсть слишком мала, с тенденцией к западению, ребенка кормят с ложечки. Совместно с хирургом намечают план лечения.

• Короткая уздечка языка чаще всего не является препятствием к сосанию и со временем растягивается, но если этого не происходит, то ее подрезает хирург. К этой же группе относятся такие врожденные патологии как: «волчья пасть», прогнатизм, трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода, пилоростеноз, пилороспазм

• Молочница — кандидозный стоматит, лишь при большом распространении затрудняет сосание. Полость рта обрабатывают суспензией нистатина (100 000 ЕД в 1 мл) по 1 мл 4 раза в день в течение 7 дней. 15% раствор генцианвиолета наносят на соски матери и ротовую полость ребенка ежедневно в течение 5 дней. Важно прекратить использование сосок и накладок.

• Острый катаральный средний отит, как правило, проявление ОРВИ. Гнойный отит у новорожденных может быть осложнением катарального, но может являться и результатом интра- или постнатального бактериального инфицирования, проявлением сепсиса. Клинически отит характеризуется беспокойством, плачем и криком после первых же сосательных движений, повышением температуры тела, расстройством сна. Лечение сводится к назначению сухого тепла на уши, закапыванию в наружный слуховой проход капель, обладающих местноанестезирующим действием (отипакс), и в нос 0,5—1% раствора протаргола, по показаниям — назначение полусинтетических пенициллинов внутримышечно. Парамеатальная блокада и показания к наложению парацентеза проводятся оториноларингологом.

• Ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа; является проявлением ОРВИ, поэтому в клинике, наряду с симптомами расстройства носового дыхания, обращают на себя внимание общие явления (лихорадка, беспокойство, нарушение сна, потеря аппетита, уменьшение массы тела, одышка, тахикардия и др.). Новорожденные и дети первых месяцев жизни не могут дышать ртом (или дышат с трудом) из-за невысокого расположения гортани и нахождения надгортанника на пути вдыхаемого воздуха, затрудняющего прохождение его в глубь гортани. Результатом этого является и то, что новорожденный не может пить (глотать) и дышать одновременно, а отсюда и плохой аппетит, и потери массы тела. Лечение — общее, т.е. лечение ОРВИ. Местно в носовые ходы закапывают интерферон, 5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты, 0,01% раствор називина, 0,5—1% раствор протаргола. Упомянутые препараты можно (даже лучше!) назначать следующим образом: смачивать ими марлевый стерильный фитилек и вставлять его на 5—10 мин в каждый носовой ход. Закапывание более концентрированных растворов протаргола, чем указанные, а также сложных препаратов (нафтизин, санорин и др.) может вызвать рефлекторную остановку дыхания. При скоплении в носу секрета производят отсасывание резиновым баллоном или электроотсосом.