144. Профилактика туберкулеза у детей. Поствакцинальные осложнения
Профилактика
1. Изоляция больного от других детей
2. Заключительная дезинфекция с использованием хлорсодержащих препаратов
3. Химиопрофилактика (фтивазид)
4. Вакцинопрофилактика (БЦЖ)
5. Диспансерное наблюдение:
- 1-ая группа: больные, получающие основной курс химиотерапии (1-2 года)
- 2-ая группа: больные с затихающим активным туберкулезом (1-2 года)
- 3-я группа: неактивная (1-3 года)
Осложнения вакцинации БЦЖ
Согласно классификации ВОЗ, осложнения после вакцинации против туберкулеза подразделяют на четыре категории.
Первая категория - местные патологические реакции (холодный абсцесс, язва, регионарный лимфаденит, келоидный рубец).
Подкожный холодный абсцесс (асептический инфильтрат) может возникать через 1-8 мес. после вакцинации (ревакцинации), чаще при нарушении техники введения вакцины. Постепенно образуется припухлость с флюктуацией, а затем может появиться свищ или язва. Течение процесса длительное: при отсутствии лечения - 1-1,5 года, при применении лечения - 6-7 мес. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца.
Поверхностные и глубокие язвы - появляются через 3-4 недели после вакцинации (ревакцинации). Регионарный лимфаденит - увеличение подмышечных, шейных лимфатических узлов через 2-3 мес. после вакцинации - течение вялое, длительное. Рассасывается в течение 1-2 лет, иногда образуются свищи. Кальцинат в лимфатическом узле более 10 мм в диаметре.
Келоидные рубцы - развиваются в течение 1-2 мес, чаще после ревакцинации БЦЖ девочек в пре- и пубертатном возрасте. Рубец плотный, гладкий, округлой или эллипсоидной формы, с ровными краями. В его толще развивается сосудистая сеть.
Вторая категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода.
Остеиты возникают спустя 7-35 мес. после вакцинации. Клинически протекают как костный туберкулез.
Лимфадениты двух и более локализаций. Клиника такая же, как при регионарных лимфаденитах, однако раньше и чаще развиваются явления интоксикации.
Редкие осложнения в виде аллергических васкулитов, красной волчанки и т. д.
Третья категория - генерализованная БЦЖ-инфекция с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной поражением различных органов. Встречается у детей с Т-клеточным иммунодефицитом; исход чаще летальный. Частота возникновения - 4,29 на 1 млн привитых.
Четвертая категория - пост-БЦЖ-синдром. Возникает вскоре после вакцинации и характеризуется, главным образом, проявлениями аллергического характера: анафилактический шок, узловатая эритема, экзантема.
145. Календарь профилактических прививок у детей
Объяснения см. стр. 39 в Тимченко
146. Принципы профилактики поствакцинальных осложнений у детей
1. Совершенствование вакцин
2. Соблюдение техники иммунизации, правил асептики
3. Соблюдение показаний и противопоказаний к иммунизации (стр. 38-39 в Тимченко)
4. Тактика иммунизации детей здоровых и с хронич. патологией (стр. 47-48 в Тимченко)
147. Подготовка детей к прививкам. Правила вакцинации
стр. 38-39 в Тимченко
148. Вирусные гепатиты с энтеральным путем заражения у детей: этиопатогенез, эпидемиология, особенности течения у детей, лечение, профилактика
Гепатит А (болезнь Боткина) и Е
149. Вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи
Гепатиты В,С и дельта
150. Инфекционный мононуклеоз: этиопатогенез, клиника, диф.диагноз, лечение
Возбудитель. ДНК-вирус Эпштейна-Барр из семейства Herpesviridae: относительно устойчив во внешней среде.
Эпидемиология. Источник инфекции: больные и носители вируса. Путь передачи: преимущественно воздушно-капельный, возможен водно-пищевой, контактно-бытовой, при переливании крови, трансплантации органов. Восприимчивость к заболеванию высокая. Однако инфицирование, протекая в стертой или бессимптомной формах, чаще не диагностируется. Чаще болеют дети старше одного года и лица молодого возраста при семейном контакте. Иммунитет стойкий. Период, в течение которого больной может заражать окружающих, не определен. Больной выделяет вирус с выдыхаемым воздухом в течение нескольких месяцев.
Патогенез. Вирус проникает в организм через слизистую оболочку носоглотки. Он обладает тропизмом к лимфоидной системе, фиксируется в В-лимфоцитах. Попадая в лимфатические узлы, печень и селезенку лимфогенным и гематогенным путем, вирус вызывает гиперпластические процессы в этих органах (полиаденит, гепатолиенальный синдром). Поступая в кровь, тканевые мононуклеары обусловливают своеобразную гематологическую картину. Может наблюдаться наслоение бактериальной инфекции (стафилококк, стрептококк). При первичных иммунодефицитах и у детей ряда регионов Африки и Азии возможно развитие В-лимфом, назофарингокарцином.
Классификация:
По форме: типичная и атипичная (отсутствие одного или нескольких симптомов, желтушная форма).
По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
По длительности течения: острое, затяжное, хроническое.
По характеру течения: гладкое или с осложнениями — специфическими (гепатит, энцефалит, разрыв селезенки, парез лицевого нерва) и неспецифическими (наслоение бактериальной инфекции).
Клиническая картина. Течение болезни очень вариабельно: от стертых форм до тяжелого течения с менингоэнцефалитом, гепатитом, агранулоцитозом, тромбоцитопенией, гемолитической анемией, орхитом, миокардитом, разрывом селезенки. Длительность инкубационного периода от 5 дней до 2 месяцев (обычно 2-3 недели), начальный период до 5 дней, разгар болезни до 7 дней, период обратного развития до 7 дней, период реконвалесценции индивидуален.
Заболевание начинается с синдрома общей интоксикации (слабость, недомогание, повышение температуры тела от субфебрильных цифр до высоких) и катарального синдрома со стороны верхних дыхательных путей (боли в горле, заложенность носа, одутловатость верхней половины лица и век). Часто также наблюдается начало заболевания с повышения температуры тела до 38—40 °С, которое сопровождается увеличением шейных лимфатических узлов (лимфаденит), налетами на миндалинах, затруднением носового дыхания. У больных пальпируется увеличенная печень и селезенка (гепатолиенальный синдром), в крови появляются атипичные мононуклеары. Увеличение размеров других групп лимфатических узлов варьирует от 10 до 30 мм.
Полиадения — один из специфических признаков заболевания. Экзантема может появляться на третий, пятый день болезни. Она имеет вид макулопапулезный, розеолезный петехиальный характер. Типично появление экзантемы на фоне приема ампициллина.
В гемограмме отмечается лейкоцитоз, широкоплазменные лимфоциты, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары (более 10%).
Специфические серологические реакции: Гоффа—Бауэра, Пауля—Буннелля. ПЦР на выявление вируса. Исследование специфических иммуноглобулинов класса М.
Анализ крови 1 раз в 7 дней на трансаминазы, билирубин. Посев из зева на палочку дифтерии. Обследование на псевдотуберкулез, ВИЧ-инфекцию.
Дифференциальная диагностика. Проводится с ОРВИ, ангиной, дифтерией, эпидемическим паротитом, псевдотуберкулезом, гепатитом, корью, краснухой, ВИЧ-инфекцией, лимфогранулематозом, лейкозом.
Лечение на дому. Режим постельный в течение всего лихорадочного периода. Диета щадящая, обильное теплое питье.
Антибактериальная терапия назначается при бактериальных осложнениях, при этом следует учитывать, что ангина может вызываться анаэробами. Назначение ампициллина противопоказано из-за высокой вероятности появления экзантемы. Эффективность ацикловира не доказана. При очень массивном увеличении лимфатических узлов, селезенки, миокардит, гемолитической анемии проводят недельный курс терапии глюкокортикоидами (преднизолон 1 мг/кг/сут.).
Симптоматическая терапия.
Гигиена полости рта.
Госпитализация необходима при тяжелых и среднетяжелых формах с осложнениями.
Противоэпидемические мероприятия. Изоляция больного 3—4 недели. Карантин для контактных больных не осуществляется. Проводится влажная уборка. Для больного выделяется отдельная посуда и предметы ухода. Дезинфекция не проводится.
Критерии выздоровления. Стойкая нормализация температуры, ликвидация воспалительного процесса носоглотки, уменьшение лимфатических узлов, печени и селезенки, нормализация трансаминаз появляются через 3—4 недели от начала заболевания.
Диспансерное наблюдение. В течение не менее 6 месяцев. Повторные анализы крови, анализы на ВИЧ-инфекцию. Медотвод от прививок на один год. Освобождение от занятий спортом на 6 месяцев. Не рекомендуется длительное пребывание на солнце.
Вакцинация не разработана.