120. Дифтерия гортани у детей: клиника, диф.Диагностика, лечение

Поражение может быть первичным — при первичной локализации процесса в гортани; вторичным — при распространении дифтерийного воспаления из зева или носа. В зависимости от распространенности процесса различают локализованные формы (дифтерийный ларингит) и распространенные (ларинготрахеит или ларинготрахеобронхит). Поражение гортани может быть также изолированным либо комбинированным (сочетанное поражение гортани с дифтерией зева).

По тяжести: без стеноза и со стенозом 1,2,3,4 степени.

По течению: гладкое и с осложнениями

По периодам болезни: катаральный (предстенозный), стенозный, реконвалесценции

Дифтерия гортани первичная и изолированная встречается редко. Вторичная дифтерия гортани наблюдается преимущественно у детей младшего возраста и взрослых при распространении налетов из зева и носоглотки (при позднем введении АПДС или отсутствии специфической терапии).

В течении дифтерии гортани выделяют два периода: дисфонический и стенотический.

Дисфонический период (катаральный, продромальный, стадия крупозного кашля).

Заболевание начинается постепенно на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Общее состояние и самочувствие больного почти не нарушены.

Ведущими клиническими проявлениями являются сухой, грубый, «лающий» кашель и осиплый голос. Слизистые оболочки зева, носа и конъюнктивы при первичной дифтерии гортани чистые, без налетов. Катаральные явления отсутствуют, нарушений дыхания нет. При проведении ларингоскопии выявляют отек и гиперемию надгортанника. Длительность дисфонического периода 1—3 дня; она пропорциональна возрасту больного: чем младше ребенок, тем короче данный период. Явления дисфонии постепенно нарастают и к концу дисфонического периода кашель и голос теряют звучность, появляется шумное, затрудненное дыхание. Заболевание переходит в следующий период — стенотический.

Стенотический период характеризуется наличием у больного шумного, затрудненного вдоха вследствие стеноза гортани (за счет фибринозных налетов, рефлекторного спазма мышц гортани и отека слизистой оболочки) на фоне афонии (беззвучный голос и беззвучный, «старческий» кашель). Афония при дифтерии гортани стойкая, сохраняется в дальнейшем на протяжении всего стенотического периода. Одновременно с афонией в течение 2—3 дней развивается стеноз, который без проведения специфического лечения неуклонно прогрессирует.

Дифтерию гортани, протекающую с признаками стеноза, называют крупом. Различают четыре степени стеноза гортани:

1. I степень стеноза характеризуется появлением затрудненного дыхания с шумным, удлиненным вдохом только при волнении, беспокойстве или физической нагрузке. В покое и во время сна дыхание свободное. Состояние больного нарушено незначительно, признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Длительность — от 18 до 24 ч.

2. II степень стеноза — дыхание постоянно шумное и учащенное даже в покое и во время сна, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (инспираторная одышка), нерезким втяжением податливых мест грудной клетки (над-, подключичных областей, яремной ямки, межреберных промежутков) и эпигастрия. Появляются симптомы кислородной недостаточности — периоральный цианоз, бледность кожи, тахикардия. Длительность — 8—12 ч.

3. III степень стеноза характеризуется очень шумным, затрудненным дыханием, слышным на расстоянии, с удлиненным вдохом. Выражено втяжение всех податливых мест грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (включая грудино-ключичпо-сосцевидную мышцу — симптом Бейо) и нарастанием явлений кислородной недостаточности (ребенок беспокоится, мечется; выражен цианоз носогубного треугольника и акроцианоз). В дальнейшем появляется ложное успокоение больного, холодный липкий пот. Прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность: пульс частый, аритмичный, с выпадением пульсовой волны навдохе («парадоксальный пульс»). Длительность — 3—5 ч.

4. IV степень стеноза (асфиксическая стадия). Ребенок становится вялым, адинамичным; цвет кожи бледно-серый, развивается общий цианоз, гипотония мышц. Сознание затемнено или отсутствует, возможны судороги. Зрачки расширены, отсутствует реакция на инъекции, отмечается гипотермия, дыхание частое или редкое, поверхностное, аритмичное. Пульс нитевидный; непроизвольное отхождение кала и мочи. Длительность — 20—40 мин. Смерть больного наступает в результате асфиксии.

При введении АПДС в ранние сроки болезни — (в дисфонический период или при стенозе I степени) прогрессирования симптомов не происходит. Уже через 12—18 часов после введения АПДС наблюдается постепенное уменьшение явлений стеноза, дыхание становится свободным, ребенок успокаивается, постепенно исчезают втяжения податливых мест грудной клетки. Кашель становится мягким, влажным. Голос более длительное время остается беззвучным и осиплым (нормализуется лишь через 4—6 дней после исчезновения стеноза).

Наиболее частым осложнением при дифтерии гортани является пневмония. Токсические осложнения (нефроз, миокардит, полинейропатии) при изолированном поражении дыхательных путей не наблюдаются. Они могут возникать только при комбинированных формах (дифтерия гортани в сочетании с дифтерией зева).

Диф. диагностика крупа

Симптомы и признаки	Истинный круп	Ложный круп
Заболевание	Дифтерия	Вирусные заболевания, бакт. инфекция
Начало заболевания	Постепенное	Острое, чаще ночью
Патогенез	Прогрессирующая отечность гортани	Внезапный рефлекторный спазм гортанных мышц или обтурация просвета гортани скопившейся слизью.
Первые признаки	Осиплость, сухой «лающий» кашель, умеренное затруднение дыхания	Кашель вначале сухой, затем увлажняется, иногда одновременно появляется стенотическое дыхание
Состояние голоса	Нарастающая осиплость голоса, переходящая в афонию	Афонии никогда не бывает
Стеноз	Неуклонно нарастает	Внезапно развивается, затем проходит
Ларингоскопия	Отек и гиперемия гортани, дифтерийные пленки (плохо снимаются, симптом «кровавой росы», тонут в воде, не растираются между стеклами	Катаральное воспаление, стеноз гортани, возможно наличие слизи. Налет легко удаляется
Динамика с-мов крупа	Последовательное присоединение и нарастание всех симптомов (осиплость, кашель, стеноз). Катаральная стадия через 2-3 дня переходит в стенотическую, а на 5-6 сутки в стадию асфиксии	Почти одновременно появление или быстрое развитие всех симптомов. Может быть тяжелый стеноз при звонком голосе.

Лечение

см. комплексное лечение токсической дифтерии. Если нет эффекта от проводимой терапии, а стеноз продолжает нарастать, показана интубация ребенка с переводом на ИВЛ.