102. Особенности дизентерии у детей младшего возраста

1. Дизентерия у грудных детей встречается редко: только 5% случаев заболеваемости приходится на 1-ый год жизни из-за ограниченности контактов. Чаще болеют дети с отягощенным преморбидным фоном: гипотрофией, анемией, рахитом, экссудативным диатезом, находящиеся на искусственном вскармливании). Может произойти генерализация инфекции: шигеллемия, пневмония, шок.

2. Основной путь передачи – контактно-бытовой

3. Заболевание начинается остро, симптомокомплекс клнических проявлений развивается в течение 3-4 сут. Отсутствует параллелизм между степенью интоксикации и тяжестью колитного синдрома.

4. Характерен энтероколит: жидкий, обильный, зловонный стул с развитием дегидратации. Примесь крови бывает редко, не в каждой порции кала и появляется только на 3-4 сутки. У большинства детей отмечаются вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации. Зияние ануса, как правило, не наблюдается, в редких случаях бывает его податливость. Сигмовидная кишка спазмирована незначительно.

5. Наличие эквивалентов тенезмам – резчайшее беспокойство с покраснением лица, плач

6. Затяжное течение заболевания, иногда с обострениями, тенденция к переходу в затяжную и хроническую форму. Часто развиваются неспецифические осложнения, присоединяется бактериальная инфекция другой этиологии.

103. Дизентерия Флекснера у детей: особенности течения, осложнения, принципы лечения

Шигеллез Флекснера протекает преимущественно в среднетяжелой и тяжелой форме с развитием симптомов токсикоза и эксикоза, выраженным сидромом дистального колита. Заболевание характеризуется негладким течением, обострениями, осложнениями, склонностью к затяжному и хроническому течению, длительным бактериовыделением и высокой летальностью.

Осложнения

А) Специфические: инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром, кишечное кровотечение, перитонит, прободение кишечника, инвагинация, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, трещины и эрозии заднего прохода, дисбактериоз кишечника.

Б) Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры (пиодермия, отит, бронхит, цистит, пневмония и др.)

Принципы лечения

см. выше тяжелую и среднетяжелую степень дизентерии

104. Колиинфекция у детей: этиология, эпидемиология, клиника, лечение, профилактика

Эшерихиозы — инфекционные заболевания, вызываемые диареегенными кишечными палочками, характеризующиеся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта с развитием интоксикации и диарейного синдрома, реже— генерализацией патологического процесса.

Этиология

Возбудители эшерихиозов принадлежат к семейству Enterobacteriасеае, роду Escherichia, виду Escherichia coli. Вид Е. coli включает у/п кишечные палочки, являющиеся постоянными обитателями кишечника человека, млекопитающих, птиц, рыб, а также патогенные эшерихий, способные вызывать заболевания. По морфологическим и культуральным свойствам патогенные и непатогенные эшерихий не имеют различий. Они представляют собой палочки с закругленными концами, размерами 1,1—1,5—2,0—6 мкм. Гр^-, подвижные за счет перитрихиально расположенных жгутиков (часть штаммов не обладает подвижностью), спор не образуют.

Аг-комплекс эшерихий представлен соматическим термостабильным О-антигеном, поверхностным (капсульным) К-антигеном и жгутиковым термолабильным Н-антигеном.

Диареегенные эшерихии отличаются от непатогенных штаммов по наличию факторов патогенности. Они способны продуцировать энтеротоксины: термолабильный (LT) и термостабильный (ST); цитотоксин (СТ); шигоподобный токсин (SLT). Содержат ряд плазмид: плазмиды ответственные за антибиотикорезистентность, синтез энтеротоксинов, профага; плазмиды, контролирующие образование колицинов.

Эшерихии обладают значительной устойчивостью во внешней среде.

Группы эшерихии различаются между собой по биологическим свойствам. В настоящее время все диареегенные эшерихии условно разделены на группы (категории): энтеропатогенные (ЭПЭ), энтеро-инвазивные (ЭИЭ), энтеротоксигенные (ЭТЭ), энтерогеморрагические (ЭГЭ) и энтероадгерентные (ЭАдгЭ).

• ЭПЭ вызывают энтериты или гастроэнтериты преимущественно у детей первого года жизни.

• ЭИЭ вызывают дизентериеподобные заболевания у детей старше 3 лет

• ЭТЭ вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых.

• ЭГЭ вызывают тяжелые гемоколиты не только у детей, но и животных.

• ЭАдгЭ серологические группы и вызываемые заболевания не установлены

Эпидемиология

Основной источник инфекции — больные, особенно легкими и атипичными формами, в остром периоде заболевания. Меньшее значение имеют бактерионосители патогенных эшерихии. Значительно реже источником инфекции могут быть животные (крупный рогатый скот).

Механизм передачи — фекально-оральный.

Ведущие пути передачи: контактно-бытовой, пищевой, водный. Факторами передачи являются: пищевые продукты, предметы домашнего обихода (посуда, игрушки), вода.

Восприимчивость к эшерихиям различных категорий неодинакова и зависит, прежде всего, от преморбидного фона и возраста детей.

Сезонность. Эшерихиозы регистрируются на протяжении всего года в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек.

Иммунитет — нестойкий, типоспецифический.

Патогенность ЭПЭ обусловлена ее инвазивностью и способностью колонизировать слизистую оболочку тонкой кишки. При этом повреждается эпителий, микроворсинки энтероцитов слущиваются, возникают эрозии и незначительное воспаление. Эти изменения сопровождаются нарушением внутриполостного и пристеночного пищеварения, гиперсекрецией воды и электролитов. Наиболее вирулентные штаммы ЭПЭ могут транспортироваться через фагосомоподобную вакуоль в подлежащую ткань и кровь, вызывая транзиторную бактериемию. Бактериемия ЭПЭ наблюдается редко — только у детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном.

Классификация эшерихиозов.

По типу:

1. Типичные — желудочно-кишечные (энтерит, энтероколит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, колит).

2. Атипичные:

— септическая;

— стертая;

— бессимптомная (инаппарантная);

— транзиторное бактерионосительство.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

— выраженность синдрома интоксикации;

— выраженность синдрома эксикоза;

— выраженность местных изменений.

По течению:

А. По длительности:

1. Острое (до 1 мес).

2. Затяжное (до 3 мес).

Б. По характеру:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

— с осложнениями;

— с обострениями и рецидивами;

— с наслоением вторичной инфекции;

— с обострением хронических заболеваний.

Клиника

Инкубационный период в среднем составляет 4—8 дней. Однако может сокращаться до 1-3 сут. (при массивном заражении) и удлиняться до 3 нед. (при небольшой дозе инфекта).

Заболевание начинается постепенно или остро с дисфункции кишечника по типу энтерита или гастроэнтерита, повышения температуры тела, нарушения общего состояния. Иногда температура тела в первые дни болезни нормальная. В последующем ребенок становится беспокойным, снижается аппетит, появляются срыгивания или рвота (упорная, но нечастая — 2—3 раза в сутки). Характер стула может быть различным — кашицеобразным, водянистым; желто-оранжевого цвета, с примесью прозрачной слизи, до 10 раз в сутки. Живот вздут, анус сомкнут, на ягодицах — раздражение кожи. К 4-5-му дню болезни состояние ребенка ухудшается: нарастает вялость, адинамия, отмечается повторная рвота, учащение стула, снижение массы тела. Клинические признаки токсикоза с эксикозом достигают максимальной выраженности к 5— 7-му дню заболевания. Отмечаются беспокойство ребенка или адинамия, анорексия, снижение массы тела. Дальнейшее течение болезни характеризуется быстрым нарастанием токсикоза с эксикозом. При объективном осмотре ребенок вялый, адинамичный, заторможенный; возможны гиперестезии и судороги. Черты лица заострены, большой родничок и глазные яблоки западают. Отмечаются бледность кожи, мраморность, периорбитальный цианоз и акроцианоз, сухость слизистых оболочек. Наблюдаются тахипное, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца, ослабление тонов сердца, прогрессирующее снижение артериального давления. Живот резко вздут, перистальтика ослаблена, развивается олигурия, олиго-анурия. В тяжелых случаях наблюдается гиповолемический шок (помрачение сознания, гипотермия, тахипное, тахикардия, резкое снижение АД, цианоз кожи и слизистых оболочек, парез кишечника, олигоанурия). Кишечная дисфункция при тяжелых формах эшерихиоза сохраняется 3—4 нед., иногда более. Характерно длительное выделение возбудителя, развитие осложнений (отит, гипотрофия, анемия, дисбактериоз кишечника, вторичный синдром мальабсорбции). Тяжелые формы энтеропатогенного эшерихиоза наблюдаются преимущественно у детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном, а также при микст-инфекции (клебсиеллезной, стафилококковой, протейной, сальмонеллезной и др.).

см. стр. 281-283 в Тимченко

Диагностика ЭПЭ

1. Характерный эпид.анамнез

2. Болеют преимущественно дети 1-ого года жизни

3. В клинике характерны: дисфункция кишечника по типу энтерита или гастроэнтерита; наличие нечастой, но упорной рвоты; водянистый брызжущий стул желто-оранжевого цвета, иногда с небольшим к-вом прозрачной слизи

4. Постепенно нарастающие эксикоз с токсикозом, трудно поддающиеся терапии

5. Бактериологический метод – исследуем испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка. Посевы следует производить в ранние сроки болезни на среды Эндо, Левина, Ассель-Либермана.

6. Серология: РА, РНГА в динамике (диагн.титр 1/80-1/100)

Основные принципы лечения ЭПЭ

1. Обязательной госпитализации подлежат новорожденные и дети 1-го года жизни с любой формой эшерихиоза; дети до 2 лет с тяжелыми и среднетяжелыми формами; дети, посещающие закрытые учреждения.

2. Режим — постельный на весь острый период болезни.

3. Диета. Предпочтение отдается грудному молоку, молочнокислым и безлактозным смесям. Диету следует расширять постепенно, необходимо избегать одновременного увеличения объема пищи и качественных ее изменений.

4. Медикаментозная терапия:

- а/б: аминогликозиды II-III поколения (гентамицин, нетилмицин); цефалоспорины II-III (цефотаксим, цефтриаксон). В качестве этиотропных средств при среднетяжелых и тяжелых формах рекомендуют использовать колипротейный энтеральный лактоглобулин, комплексный иммунный препарат, специфические бактериофаги

- патогенетическая терапия: борьба с обезвоживанием и расстройством гемодинамики. Наряду с инфузионной дезинтоксикационной терапией, с целью связывания и выведения токсинов, используют энтеросорбенты. При гемолитико-уремическом синдроме необходимо возможно раннее применение гемодиализа. При невозможности его проведения рекомендуют заменные переливания крови (в максимально ранние сроки), многократные промывания желудка и кишечника.

Из других патогенетических средств при эшерихиозах назначают противосекреторные средства: препараты кальция, лоперамид, индометацин. При тяжелых формах эшерихиозов показано назначение преднизолона из расчета 2—3 мг/кг в сутки или гидрокортизона — 5—10 мг/кг/сут.

Детей выписывают из стационара после полного клинического выздоровления, нормализации копроцитограммы и отрицательного результата однократного бактериологического посева фекалий, проведенного не ранее чем через 2 дня после отмены антибактериальной терапии.

Диспансерное наблюдение. Дети, переболевшие эшерихиозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение одного месяца после выздоровления. Снятие с учета проводят после отрицательного результата 2-кратного (с интервалом 2— 3 дня) бактериологического обследования.

С профилактической целью контактным детям следует назначать специфические бактериофаги и др. мероприятия…..