История настоящего заболевания

Главное в данном разделе - отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных клинических синдромов и симптомов, наличия осложнений, частоты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии, влияние на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных привычек.

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме ("стереотипно"), можно не перечислять аналогичную симптоматику по несколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, ежегодно и т.п.).

В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания имеются результаты, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, эхокардиография и т.п.), данные факты куратор должен выделить особо. Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).

Завершается данный раздел подробным описанием последнего обострения (причины, симптоматика, данные обследования, лечебные мероприятия и их результат).

Состояние больного Оценка состояния больного:

Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Положение: активное, вынужденное, пассивное.

Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред.

Телосложение: нормостеник, гиперстеник, астеник.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений, возбужденное, страдальческое, маскообразное, тоскливое, утомленное, "лицо Гиппократа" и т.д.

Рост - в см

Вес - в кг

Температура тела - в градусах Цельсия.

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи: нормальный, бледный, цианоз, желтушность, землистый, багровый.

Окраска слизистых оболочек.

Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная, повышенная. Сыпи, пигментация Кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы. Расчесы. Язвы, пролежни. "Сосудистые звездочки".

Влажность кожи: нормальная, потливость (общая и местная), указать степень. Зависимость от времени суток (ночные поты).

Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение, ломкость, гнездная плешивость.

Ногти: форма, ломкость, исчерченность, в форме "часовых стекол", "ложкообразные", "ногти-наперстки". Цвет (нормальный, бледные, синюшный).

Подкожная клетчатка

Степень развития: нормальная, чрезмерная, слабая, толщина жировой складки под лопаткой. Места минимального отложения жира.

Отеки: местные, общие, условия и время появления и исчезновения. Пастозность, выраженные отеки, консистенция отеков. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки.

Лимфатическая система

Описать прощупываемые лимфатические узлы: локализация, величина, форма, консистенция, болезненность, сращения между собой, окружающими тканями, подвижность. Состояние кожи над лимфоузлами.

Мышечная система

Развитие мышечной системы: хорошее, умеренное, слабое, тонус мышц: нормальный, гипотония, гипертонус (ригидность). Мышечная сила. Болезненность мышц при движении, пальпации.

Костная система

Конфигурация суставов: нормальная, деформация, дефигурация. окружность пораженных суставов в сантиметрах, болезненность при пальпации. Локальная гиперемия и гипертермия.

Движения в пораженных суставах: активная подвижность, нормальная, ограниченная. Объем пассивных движений. Хруст. Флюктуация.

Органы дыхания

Нос: дыхание свободное затруднено. Наружный осмотр, пальпация, отделяемое (характер, объем). Кровотечения из носа.

Гортань: боли, голос (громкий, чистый, осиплость, афония). Осмотр. Пальпация гортани.

Грудная клетка: форма грудной клетки - характеристика надчревного утла, грудная клетка - астеническая, нормостеническая, гиперстеническая.

Изменения формы грудной клетки - эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника. Ширина межреберных промежутков. Положение ключиц и лопаток.

Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании, возможное отставание одной стороны.

Окружность грудной клетки в покое, на вдохе, на выдохе (в см.).

Тип дыхания - грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в 1 мин. Одышка, ее характер (экспираторная, инспираторная, смешанная).

Пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное).

Перкуссия сравнительная (ясный легочный звук, укорочение, тупость, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами, ширина полей Кренига.

Нижняя граница легких. Справа и слева по окологрудинной линии, по среднеключичной линии, по передней подмышечной линии, по средней подмышечной линии, по задней подмышечной линии, по околопозвоночной линии

Подвижность нижнего легочного края (в см). По среднеключичной линии, по средней подмышечной линии, по лопаточной линии

Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания). Хрипы сухие, влажные (их более детальная характеристика). Крепитация. Наличие шума трения плевры. Бронхофония.