Схема истории болезни на кафедре Факультетской Терапии № 1

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного.

Возраст.

Семейное положение.

Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время.

Постоянное место жительства.

Дата поступления в стационар.

Жалобы больного

На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб больного. Каждая жалоба должна выясняться полностью. Жалобы следует детализировать до их логического "конца", не ограничиваясь краткой информацией больного о его ощущениях. Ряд жалоб может свидетельствовать об осложнениях основного заболевания, о тяжести течения и фазе заболевания (обострение, ремиссия). Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и проч.).

Семейный анамнез и наследственность

Последовательно излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти - возраст и причина смерти. Не всегда известно, от какого заболевания умерли родственники, в этих ситуациях можно ограничиться записью "от заболевания сердца" и т.п. Особо отмечается наличие в семье ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, нарушения мозгового кровообращения, онкологических, психических, венерических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезни суставов, эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Отмечают состояние здоровья (и случаи смерти) всех близких родственников: деда и бабки со стороны отца; деда и бабки со стороны матери. Отца, матери, братьев и сестер. Отмечают также состояние здоровья мужа (жены), детей.

Анамнез жизни

Уточняется, родился ли пациент в срок, каким по счету ребенком, возраст родителей при рождении, характер вскармливания, когда начал ходить и говорить. Условия жизни в детстве (климат, жилищные условия, питание). Как развивался и учился. Время наступления полового созревания, влияние полового созревания на состояние здоровья. Начало и характер трудовой деятельности, условий труда. Служба в армии. При смене работы - профессиональный анамнез (условия труда, профессиональные вредности). Отдельно указать условия труда и жизни в последние годы, семейное положение, число членов семьи, бюджет семьи. Жилищно-коммунальные условия (отопление, величина квартиры, освещенность, на каком этаже живет пациент, наличие лифта). Характер питания, соблюдение диеты, указать, в чем состоит диета, отметить специально ограничение соли, жиров, белка, жидкости и др. Прием горячей пищи, напитки (кофе, чай), употребление овощей и фруктов. Соблюдение режима труда и отдыха, личная гигиена тела (соблюдает, нет). Инвалидность (группа, причина, с какого года).

Вредные привычки

Указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотребления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем.

Гинекологический анамнез

Указать время начала менструаций, их регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации, характер менструального кровотечения, болезненность. Указать дату последней менструации. Количество беременностей, их течение и исход (роды, аборты, выкидыши). Климактерический период (особенности течения, когда наступил). Постменопауза (с какого времени). Гинекологические заболевания. Гинекологические операции (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты.

Перенесенные заболевания

Необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний (желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда и др.) указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений.

Хирургические операции, травмы. Особо следует указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств в последние 6 месяцев.

Нозологии, имеющие причинно-следственную связь с основным заболеванием, необходимо указать в разделе анамнез настоящего заболевания (ангины и гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и митральный порок и т.д.).

Аллергологический анамнез

Указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т.п.).