Клиническая картина

Определяется застоем в полых венах, большом круге кро­вообращения. Одышка умеренная в связи с отсутствием застоя в легких. Ограничение физической нагрузки обусловлено сла­бостью. Могут возникать боли в правом подреберье, тошнота рвота, снижение аппетита.

При обследовании отмечается акроцианоз, набухание шей­ных вен, систолическая пульсация их (почти не ощущается пальпаторно, чем отличается от пульсации артерий). Отмеча­ется выраженная прекардиальная и эпигастральная пульсация в связи с сокращением дилатированного правого желудочка. В правом подреберье определяется систолическая пульсация пече­ни. Все эти признаки достаточно отчетливы лишь при выражен­ной недостаточности трикуспидального клапана.

Границы сердца значительно смещены вправо.

При аус­культации выявляются признаки митрального и аортального порока. Недос­таточность трикуспидального клапана обуславливает появление убывающего систолического шума с эпицентром над мечевидным отростком, в IV-VI межреберье справа или слева от грудины, усиливающийся в конце вдоха. Шум слаб и с трудом выделяется на фоне других пороков. Иногда шум лучше выслушивается в V точке. При значительной трикуспидальной недостаточности может отмечаться систолическое дрожание и шум над правой яремной веной. Характерно ослабление I тона на верхушке и ослабление II тона на легочной артерии.

При рентгенографии сердца в трех проекциях наблюдают венозный застой в лёгких, тень верхней по­лой вены бывает расширена, преобладает увеличение правых отде­лов сердца. В левой косой проекции отмечается увеличение правого желудочка. В правой косой проекции — увели­чение правого предсердия. •

На ЭКГ часто отмечается гемодинамическая перегрузка правого предсердия, гипертрофия правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, мерцательная аритмия.

При эхокардиоскопии отмечается трикуспидальная регургитация. При органическом поражении отмечается уплотнение клапана, его деформация, нарушение диастолического наклона кривой передней створки и сглаженное либо патологическое переднее движение задней створки в сочетании с признаками перегрузки правого желудочка. При относительной недостаточности створки клапана не утолщены, амплитуда их движения увеличена. При катетеризации правых отделов сердца диастолический градиент не превышает 2-6 мм рт. ст. Измерение давления в правом желудочке и лёгочной артерии, а также ангиокардиография позволяют достаточно точно дифференцировать первичную и вторичную трикуспидальную недостаточность.

Дифференциальная диагностика

Для карциноида тонкого кишечника характерны схваткообразные боли справа внизу живота, сочетающиеся с метеориз­мом, урчанием, поносами, симптомы частичной или полной кишечной непроходимости, периодические покраснения лица, верхней половины туловища с ощущением жжения, жара.

Выраженная гипертензия малого круга кровообращения и относительная недостаточность трикуспидального клапана отмечается при:

1. Пороках сердца с гипертензией малого круга кровообращения (митрально-аортальные, врожденные) при их декомпенсации.

2. Терминальных стадиях хронических заболеваний легких с ле­гочной гипертензией.

3. Первично-сосудистой гипертензии малого круга кровообращения.

4. Первичных поражениях сердечной мышцы (миокардит, дистрофии ми­окарда, инфаркт миокарда).

При улучшении состояния больного с уменьшением застойных явлений в большом круге кровообращения шум относительной недостаточности осла­бевает или исчезает.

Лечение

Лечение основного заболевания проводится по общим принципам.

Консервативное лечение сердечной недостаточности проводится при отсутствии выраженной легочной гипертензии. Применяют диуретики и венозные дилататоры, ингибиторы АПФ. При тахисистолической форме мерцательной аритмии назначаются сердечные гликозиды.

Оперативное лечение (необходимость у 12-27% случаев), заключается в пластике и протезировании трикуспидального клапана, проводится при выраженных проявлениях трикуспидальной недостаточности и развитии сердечной недостаточности.

При отсутствии выраженных морфологических изменений клапанов выыполняется пластические операции. Протезирование выполняют при грубых изменениях трикуспидального клапана.

При тяжелой вторичной трикуспидальной недостаточности выполняется аннулопластика.

Результаты операции. Госпитальная летальность при операциях на трехстворчатом клапане составляет 4-12%. 5-летняя выживаемость при аннулопластике составляяет 70%, причём рецидив недостаточности происходит лишь у 5% больных. 5-летняя выживаемость после биопротезирования составляет 62-66%.