Тяжесть стабильной стенокардии

Устанавливается на основании оценки переносимости физической нагрузки.

1 Функциональный класс (ФК). Приступы стенокардии возникают только при тяжелой физической нагрузке.

2 ФК. Небольшое ограничение физической нагрузки. Приступ стенокардии возникает при ходьбе на расстояние более 500 м, подъеме по лестнице более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступов стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра или при эмоциональном возбуждении.

3 ФК. Выраженное ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе на расстояние 100-500 м, подъеме до 1-го этажа.

4 ФК. Резкое ограничение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе на расстояние до 100 м, при минимальных бытовых и эмоциональных нагрузках. Характерно возникновение стенокардии в покое. Единичные приступы стенокардии при низких нагрузках не являются обязательными критериями 4 ФК стенокардии.

Стенокардия покоя - расценивается в настоящее время как стенокардия малых напряжений или обусловленная спазмом коронарных сосудов.

Показания велоэргометрии при различных фк стенокардии

При 1 ФК - освоенная мощность нагрузки во время велоэргометрии более 600 кГм/мин, двойное произведение (ДП) более 278.

При 2 ФК - пороговая мощность нагрузки 450-600 кГм/мин, двойное произведение - 210-277.

При 3 ФК - пороговая мощность нагрузки 300 кГм/мин, двойное произведение - 151-209.

При 4 ФК - пороговая мощность нагрузки менее 150 кГм/мин, двойное произведение - до 150.

Примечание:

ДП= макс. ЧСС*АДС/100.

КГм и вт – показатели мощности физической нагрузки. 300 кГм = 50 вт.

Нестабильная стенокардия

В понятие нестабильной стенокардии включают впервые возникшую стенокардию, прогрессирующую стенокардию напряжения. Выделение обосновывается высоким риском развития инфаркта миокарда (25 %).

Механизмы возникновения нестабильной стенокардии:

• Повреждение атеросклеротической бляшки, ведущее к частичному или полному тромбозу коронарных сосудов.

• Спазм коронарной артерии.

• Тяжелое изменения сосуда подобное рестенозу при коронарной ангиопластике.

• Повышение потребности миокарда в кислороде (тахикардия, лихорадка, тиреотоксикоз при наличии выраженного стеноза коронарных сосудов).

• Сдавление коронарных сосудов спайками при дилатации миокарда.

Впервые возникшая стенокардия

Продолжительность до 1 месяца с момента появления, полиморфна по течению и прогнозу. Может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение. Часто сопровождается изменениями ЭКГ. После проведенного лечения у большинства больных наступает стабилизация и снижение частоты стенокардии. Выделение в отдельную форму связано с тем, что при этой форме стенокардии существенно чаще развивается инфаркт миокарда.

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Внезапное увеличение частоты, продолжительности, интенсивности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку. Может быть расширение зоны иррадиации болей. В ряде случаев приступы стенокардии сопровождаются острой левожелудочковой недостаточностью, нарушениями ритма сердца и проводимости. Может наблюдаться снижение толерантности к нагрузкам, эффективности нитроглицерина. У пациентов этой группы чаще развивается инфаркт миокарда, внезапная смерть.

Классификация нестабильной стенокардии* (Е. Braunwald)

Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии. Больным с недавним началом (менее 2 мес.) стенокардии напряжения, у которых ангинозные приступы тяжелые или частые (более 3 в сутки) или больные с хронической стабильной стенокардией, у которых воз­никла прогрессирующая стенокардия (т.е. приступы внезапно стали более частыми, продолжительными или стали возникать в ответ на меньшую, чем раньше, нагрузку), но у которых в течение предшествующих 2 мес. не было приступов в покое.

Класс II. Стенокардия покоя, подострая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое в течение предшествующего меся­ца, но не в течение последних 48 ч.

Класс III. Стенокардия покоя, острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 ч. Диагноз нестабильной стенокардии не используется, когда больной становится бессимптомным или стенокардия остается стабильной на протяжении 2 мес. или более.

Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла вследствие определенной внекоро­нарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда. Это - обстоятельство, которое уменьшает доставку 0₂ к миокарду или увеличивает потребность миокарда в 0₂ (анемия, лихорадка, инфекция, гипотония, неконтролируемая гипертония, тахиаритмия, необычный эмоциональный стресс, тиреотоксикоз или гипоксемия, связанная с дыхательной недостаточностью).

Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия развивалась при отсутствии внесердечных об­стоятельств, которые усиливают ишемию миокарда (таких, что перечислены в классе А).

Класс С. Постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ.

Если возможно, следует указать также наличие или отсутствие преходящих изменений сегмента ST и зубца T на ЭКГ, снятой во время ангинозного приступа.

Факторы, влияющие на ближайший риск развития инфаркта миокарда или смерти, у больных с нестабильной стенокардией

Высокий риск

Наличие, по крайней мере, одного из следующих факторов:

• Длительный (более 20 мин) ангинозный приступ в покое

• Отек легких, по-видимому, связанный с ишемией миокарда

• Стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST более 1 мм

• Стенокардия, сопровождающаяся появлением или усилением шума митральной регургитации

• Стенокардия, сопровождающаяся появлением III тона сердца или влажных хрипов в легких

• Стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотонией (систолического АД ниже 90-100 мм рт. ст.).

Промежуточный риск

Нет факторов высокого риска, но имеется, по крайней мере, один из следующих факторов:

• Купированный длительный (более 20 мин) ангиноз­ный приступ в покое у больного с умеренной или высокой вероятностью ИБС

• Стенокардия в покое

• Ночная стенокардия

• Стенокардия, сопровождающаяся преходящими из­менениями зубца Т

• Впервые возникшая стенокардия, приведшая к низкой толерантности к нагрузкам, в первые 2 недели у больного с умеренной или высокой веро­ятностью ИБС

• Патологический зубец Q или депрессия сегмента ST менее 1 мм в нескольких отведениях на ЭКГ, снятой вне приступа

• Возраст старше 65 лет.

Низкий риск

Нет факторов высокого или промежуточного риска, но имеется один из следующих факторов:

• Увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов стенокардии

• Стенокардия возникает при физической нагрузке значительно меньшей, чем обычная

• Впервые возникшая стенокардия в период от 2 недель до 2 мес. после ее начала

• ЭКГ не изменена или без динамики.