Стенокардия

Клинический синдром, характеризующийся комплексом жалоб, обусловленных повышенной потребностью миокарда в кислороде и недостаточной его доставкой. Stenokardia - в переводе означает сжатие сердца.

Эпидемиология

Число больных стенокардией – 30-40 тысяч на 1 млн. населения. Стенокардия существенно учащается с возрастом. Так она отмечается у 2-5% людей 45-54 лет и 11-20 % в возрасте 65-74 лет.

Причины стенокардии

Стенокардия как форма ИБС обусловлена стенозом коронарных сосудов в связи с атеросклерозом.

Типичные проявления стенокардии отмечаются при воспалительных поражениях коронарных артерий (васкулитах), сифилитическом мезоартериите, эмболии и аномалии коронарных артерий, при аортальных пороках, кардиомиопатии, тиреотоксикозе, васкулитах, рубцовых изменениях перикарда и сдавлении коронарных сосудов. Однако они не входит в понятие ишемической болезни сердца, а являются синдромом основного заболевания.

Патологические изменения в миокарде у больных со стенокардией

У больных со стенозами коронарных сосудов может периодически наблюдаться недостаточная доставка кислорода миокарду. Наблюдается это в период физических нагрузок, эмоциональных стрессов, повышений артериального давления, развития анемии и др. Возникновение различной длительности ишемии миокарда сопровождается целым каскадом изменений, которые и определяют клиническую картину последствий ишемии миокарда.

Sigward и соавторы (1981) отмечают, что при ишемии миокарда во время коронарной окклюзии в начале отмечается нарушение расслабления миокарда, в последующем снижается сократимость, повышается давление наполнения, и лишь затем появляются изменения ЭКГ и разворачивается картина стенокардии.

Хроническое нарушение доставки кислорода в ткани в конечном итоге вызывает выраженные нарушения метаболизма миокарда. Клинически это проявляется не только стенокардией, но и нарушениями ритма, проводимости и сократимости миокарда.

При ишемии миокарда запасы аденозинтрифосфата снижаются, повышается проницаемость сосудистой стенки, развивается клеточный ацидоз. Если ишемия миокарда достаточно длительная, то расстройства метаболизма столь выражены, что приводят к гибели кардиомиоцитов, развитию кардиосклероза.

Клиническая симптоматика типичного приступа стенокардии

В 1772 г В.Геберден дал следующую характеристику стенокардии: «Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно при быстром подъеме в гору, после принятия пищи) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется, задушат жизнь, если дальше будут продолжаться и усиливаться. Но в момент, когда больной остановится, это неприятное ощущение исчезает».

Чаще это ощущения боли режущего, давящего, жгучего характера. Могут быть ощущения тяжести, сжатия, стеснения, трудноописуемого дискомфорта в грудной клетке, нехватки воздуха, дурноты, обморок. Иногда появляется страх, особенно при сопутствующем неврозе. Поэтому при сборе анамнеза не следует ориентироваться только на боль.

По локализации наиболее типичны ощущения боли за грудиной, слева в области сердца, однако боли могут быть в шее, челюсти, глотке, отдавать в лопатку, правую часть груди, эпигастрий, только в руки. Иногда эквивалентами стенокардии могут быть острые ощущения удушья, возникающие при ходьбе, приступы сердечной астмы, пароксизмы мерцательной аритмии и других нарушений ритма сердца. Все эти проявления быстро купируются после прекращения нагрузки.

Интенсивность болей варьирует в различной степени от минимальной симптоматики до весьма тяжелого клинического синдрома. Структура болевого синдрома характеризуется медленным нарастанием боли и оносительно более быстрым ее прекращением в покое или после нитроглицерина.

Длительность болей также различна - от 20-30 секунд до 10 минут. Наиболее частая длительность болей 1-2 минуты.

Факторы, провоцирующие стенокардию: физическая нагрузка, действие холода, холодного ветра, страх, гнев, радость, курение, прием пищи, половой акт и др. Приступы стенокардии могут возникать при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях желудка, пищевода, желчных путей, поджелудочной железы, кишечника. Стенокардия при этих заболеваниях чаще обусловлена спазмом коронарных сосудов.

Купирование приступа (не уменьшение боли !) является важным диагностическим критерием стенокардии. Боль проходит через 1-5 минут после приема нитроглицерина, реже длится более 10-15 минут. Приступ купируется в покое лучше, если больной сидит или стоит.

Основными критериями стенокардии являются:

1) приступообразность;

2) кратковременность;

3) быстрое прекращение болей после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина.

При обследовании больного в период приступа стенокардии физикальными методами обычно патологии не выявляется. Иногда выявляются легкий систолический шум на верхушке и точке Боткина, нарушения ритма сердца.

ЭКГ в период приступа не изменена или отмечаются:

1) подъем или снижение сегмента ST;

2) увеличение зубца Т, уплощение его, инвертированность, двухфазность;

3) нарушения ритма сердца и проводимости.

Эти изменения сохраняются от нескольких секунд до 10-15 минут, после чего ЭКГ возвращается к исходному состоянию.

Для стабильной стенокардии характерно возникновение ощущений одинаковых по характеру, интенсивности, локализации и иррадиации, продолжительности, возникающих при одинаковой нагрузке или одинаковых условиях и проходящих за одно и то же время, купирующиеся одинаковой дозой нитроглицерина.