Медикаментозные мероприятия

1. Использование гиполипидемических препаратов и вспомогательных лекарственных средств

2. Использование экстракорпорального метода удаления атерогенных липопротеинов

3. Использование хирургических методов

4. Использование генной инженерии.

Основные гиполипидемические препараты

В настоящее время для коррекции гиперлипидемий используются следующие группы препаратов.

• Основные гиполипидемические препараты:

1) Никотиновая кислота (ниацин) и ее производные (аципримокс, ольбемокс, никофураноза, никомол и др.)

2) Производные фиброевой кислоты или фибраты (клофибрат, гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат, этофиллинклофибрат и др.)

3) Ингибиторы 3-гидрокси-глютарил-коэнзим А- редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) или статины (симвастатин, ловастатин, правастатин, флювастатин, аторвастатин, церивастатин).

4) Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.

5) Ингибитор кишечной абсорбции.

6) Анионообменные смолы или секвестранты желчных кислот (холестирамин и колестипол).

• Дополнительные (вспомогательные) препараты:

1) Препараты, изменяющие энтерогепатическую циркуляцию веществ:

- гуаровые смолы (гуарем);

- бета-ситостерин (липосит-мерц, цинара и др.);

- углеродсодержащие адсорбенты, волокнистые и сферические (СКН, СКТ, микросорб, белосорб и др.);

- другие энтеросорбенты (полифепан, пищевые волокна, сапонины, производные поливинилполипирролидона, энтеросгель и др.)

2) препараты жирных кислот (эйконол, производные ω-3-жирных кислот, гамма-линоленовая кислота и т.д.)

3) пробукол

4) препараты мембранотропного действия, содержащие полиненасыщенные фосфатидилхолины (липостабил, липофарм, эссенциале)

5) желчегонные препараты

6) антиоксиданты (Бета-каротин, витамины А, Е, С), сбалансированные поливитаминные препараты, витаминоподобные вещества (холин, липоевая кислота)

7) желчегонные препараты.

По своим эффектам гиполипидемические препараты делятся на препараты преимущественно гипохолестеринемического (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, пробукол, секвестранты желчных кислот) и преимущественно гипотриглицеридемического действия (фибраты, никотиновая кислота и ее дериваты, препараты жирных кислот).

Никотиновая кислота и ее производные

Этот препарат обладает гиполипидемическим, сосудорасширяющим, гипотензивным, фибринолитическим эффектами. Механизмы гиполипидемического действия: 1) снижение мобилизации свободных жирных кислот из жировой ткани в печень (через ц-АМФ), образования в печени липопротеинов, богатых триглицеридами, и поступления их в плазму; 2) нормализация структуры и свойств рецепторов ЛПНП; 3) повышение активности липопротеинлипазы (через освобождение гепарина), что реализует­ся двумя эффектами: снижением уровня ЛПОНП и повышением уровня ЛПВП; 4) снижение активности печеночной липазы (она расщепляет ЛПВП₂).Уникальность никотиновой кислоты состоит в том, что она является единственным препаратом, снижающим уровень липопротеина (а).

Основные препараты:

Никотиновая кислота (ниацин).

Эндурацин, Ниаспан (пролонгированные формы)

Адвикор (фиксированная комбинация НК и ловастатина).

Лечебная суточная доза этих препаратов 1-2 грамма. Увеличение этой дозы может вызывать нежелательные токсические эффекты. Часто развивается сосудистая реакция: ощущение жара, головокружение, сердцебиение, покраснение кожи, иногда снижение артериального давления; тошнота, сниже­ние аппетита, понос, повышение желудочной секреции, гиперурикемия, гипергликемия, повышение активности печеночных ферментов, холелитиаз, аллергические реакции, зуд, отек сетчатки.

Синдром "коронарного обкрадывания, иногда возникающий при приеме никотиновой кислоты", может провоцировать развитие приступа стенокардии или болевого синдрома при облитерирующих заболеваниях конечностей. Реакция на прием препарата проходит, как правило, через 1 месяц приема. Для уменьшения неприятных ощущений, связанных с приемом, можно за полчаса до никотиновой кислоты принять 1-0,5 таблетки аспирина и соблюдать связь с приемом пищи. Побочные эффекты обычно проходят после отмены препарата.

Производные фиброевой кислоты (фибраты)

Механизмы гиполипидемичекого действия фибратов: 1) увеличение активности липопротеинлипазы (ЛПЛ) и тем самым снижение уровня ТГ и ЛПОНП в плазме, 2) ингибирование синтеза ХС в печени и активирование поглощения ЛПОНП и ЛПНП печенью, 3) блокирование продукции ЛПОНП, 4) стимулирование экскреции свободного ХС (СХС) в составе желчи. Кроме того, фибраты стимулируют пролиферацию пероксисом, бета-окисление жирных кислот в митохондриях гепатоцитов. Этот эффект реализуется через активацию ацил-коА-карнитинтрансферазы 1, обеспечивающей транспорт активированных жирных кислот из цитоплазмы в митохондрии. Предполагают, что это приводит к снижению скорости синтеза ТГ и новообразования ЛПОНП в печени.

Противопоказания.

- непереносимость препаратов,

- желчнокаменная болезнь,

- тяжелые поражения печени (активные гепатиты),

- нарушение функции почек, когда концентрация креатинина свыше 1,6 мг/дл (для ретардированных форм) или 6,0 мг/дл (для препаратов ко­роткого действия),

- беременность и лактация.

Основные препараты:

Клофибрат (миксклерон)

Безафибрат (азуфибрат, цедур, безалип, беза-ланге, дурабезур и др.).

Фенофибрат (липидил, нормалип, дурафенат)

Этофиллинклофибрат (дуолип)

Гемифиброзил (липур, гевилон)

Ципрофибрат (липанор)

Трайкор

Ингибиторы ОМГ-КоА-редуктазы (антибиотики монокалинового ряда, статины, вастатины)

Механизм действия: тормозят активность ключевого фермента синтеза холестерина и тем самым уменьшают образование холестерина в гепатоцитах. Это приводит к стимулирова­нию захвата холестерина из крови клетками печени, за счет увеличения количества рецепторов к ЛПНП на мембранах гепатоцитов. Одновременно уменьшаются синтез и высвобождение в кровь ЛПОНП и ЛПНП.

Основные препараты:

Ловастатин (мевинакор, мевакор)

Правастатин (правасин, липостат)

Симвастатин (зокор, денан)

Флювастатин (лескол, локол) Выпускается в капсулах по 20 и 40 мг.

Церивастатин.

Побочные эффекты

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы хорошо переносятся, частота побочных эффектов не превышает 1-3%. Чаще встречаются желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, запор, метеоризм, тошнота), реже - кожная сыпь, зуд, головная боль, головокруже­ние, слабость, бессонница.

Применение статинов может вызывать повышение активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз. Гиперферментемия чаще встречается в начальном периоде лечения и обычно носит преходящий характер. Препарат следует отменить, если уровень активности фермента превышает норму более чем в 3 раза. При высоких дозах может наблюдаться увеличение активности креатинфосфокиназы (менее чем у 1% больных) более чем в 10 раз выше верхней границы нормы.

Пробукол

Механизмы действия состоят в активации не рецепторного пути удаления из крови ЛПНП, увеличении в крови протеина, переносящего эфиры холестерина, что приводит к активации обратного транспорта холестерина, несмотря на снижение уровня ЛПВП.

Предполагается, что пробукол влияя на процессы, происходящие на ранних стадиях атеросклеротического поражения сосудов, оказывает прямое антиатеросклеротическое действие. Отмечено также антиоксидантное действие этого препарата.

Пробукол (лорелко, фенбутол)

Побочные эффекты:

При применении пробукола могут возникать нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта: поносы, метеоризм, тошнота, иногда могут отмечаться боли в животе. Важнейшим побочным эффектом является удлине­ние интервала QT.

Ингибитор кишечной абсорбции холестерина эзетимиб

Механизм действия. Эффект эзетимиба заключается в ингибировании абсорбции пищевого и билиар-ного ХС в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника. Эзетимиб не влияет на интес-тинальную абсорбцию ТГ и жирораствори­мых витаминов. Эзетимиб при попадании в организм связывается с глюкуроновой кис­лотой и образует метаболит более активный в отношении ингибирования абсорбции ХС, чем эзетимиб. Глюкуронид эзетимиба вступает в энтерогепатическую циркуля­цию с периодом полужизни в плазме около 22 часов. Эзетимиб локализуется в кишеч­нике на поверхности энтероцитов и блоки­рует специфический белок (белок Ньюмана-Пика (Newman-Pick 1)), способствующий транспорту ХС из просвета кишечника.

При назначении эзетимиба в виде моно­терапии в минимальной дозе 5 мг в сутки уровень ХС-ЛНП снижается на 15,7%, а при назначении обычной терапевтической дозы 10 мг в сутки - на 18,5%. Влияние эзетимиба на другие липидные параметры незначительно: уровень ТГ снижается на 6-8%, а уровень ХС-ЛВП повышается на 2-4%.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

Механизмы действия. Омега-3 ПНЖК снижают содержание ТГ плазмы крови за счет частичного подав­ления секреции ЛОНП печеночными клет­ками и усиления катаболизма ХМ в плазме крови. Кроме того, препарат воздействует на гемостаз, вмешиваясь в процесс синтеза тромбоксана А₂ и других эйкозаноидов, вызывает модификацию жирнокислотного состава в фосфолипидах клеточных мемб­ран.

Есть данные о влиянии омега-3 ПНЖК на инозитол-липидный цикл, что ведет к повышению порогового потенциа­ла и увеличению рефрактерного периода в кардиомиоцитах. Возможно, именно этими механизмами действия омега-3 ПНЖК можно объяснить результаты по снижению частоты фибрилляции желу­дочков и внезапной сердечной смерти, полученные в итальянском исследования GISS1 PREVENZIONE (см. ниже).

Включение в рацион жирной рыбы, содержащей большое количество омега-3 ПНЖК, не менее 5 раз в неделю, способс­твует снижению риска инсульта, нефаталь­ного ИМ и смертности от ИБС. Этот факт вытекает из результатов большого эпиде­миологического исследования по изуче­нию состояния здоровья медицинских сес­тер в США (Nurses Health Study). Согласно результатам рандомизированного исследо­вания (GISSI Prevenzione) по вторичной профилактике у больных, перенесших ИМ, в группе, получавшей омега-3 ПНЖК в дозе 1 г/сут в дополнение к стандартной терапии, наблюдали снижение общей смертности на 20%, сердечно-сосудистой на 30%, внезапной смерти на 45%.

Определенный интерес вызывают результаты другого рандомизированного исследования, в котором изучалась эффек­тивность добавления Омакора 2 г/сут у пациентов за 5 дней до операции аорто-коронарного шунтирования и вплоть до выписки (17 дней). Оказалось, что у лиц, принимавших Омакор, было достоверно меньше частоты фибрилляции предсердий (-54%, р=0,013).

В 2008 году закончилось рандомизиро­ванное, плацебо контролируемое исследо­вание GISSI-HF у больных с сердечной недостаточностью, которые получали 1 г омега-3 ПНЖК (п=3494) или плацебо (п=3481) в дополнение к стандартной тера­пии в течение 3,9 лет. По результатам этой работы, было отмечено достоверное сни­жение общей смертности на 9% в группе пациентов, принимавших Омакор.

Лечение отдельных категорий пациентов Вторичная профилактика ИМ препара­тами омега-3 ПНЖК (в сочетании с други­ми стандартными методами лечения) по 1 капсуле (1 г) в сутки; эндогенная гипер-триглицеридемия в качестве дополнения к диете при ее недостаточной эффективнос­ти 2-4 капсулы (2-4 г) в сутки; гипертриг-лицеридемия IV фенотипа (в качестве монотерапии, возможно повышение уров­ня ХС-ЛНП), лечение дислипидемии фенотипа lib/ III (в комбинации со стати-нами в случае, когда концентрация ТГ остается высокой).

Секвестранты желчных кислот

Анионообменные смолы, связывают желчные кислоты и увеличивают их выделение с фекалиями, компенсаторно стимулируется катаболизм холестерина до желчных кислот, что приводит к компенсаторному увеличению биосинтеза холестерина и рецепторного захвата ЛПНП. Увеличение образования рецепторов ЛПНП в печени приводит к снижению уровня ЛПНП и общего холестерина в крови, а это индуцирует выделение в кровь холестерина из тканей, в том числе из артериальной стенки.

Основные препараты:

Холестирамин (квестран, кванталан).

Колестипол (колистид).

Побочные эффекты:

Чаще всего возможны запоры, но может встречаться также и понос, тошнота, метеоризм.

Схемы коррекции некоторых типов ДЛП