Болезнь и синдром Иценко-Кушинга

Патологической основой болезни Иценко-Кушинга является изменения регуляции секреции АКТГ. В анамнезе часто ушибы и сотрясения головного мозга, энцефалиты. Чаше отмечается микроаденоматоз гипофиза в результате нарушений функционирования гипофиза, образование избытка АКТГ и кортизола.

Для заболевания характерно покраснение лица, истончение и сухость кожных покровов, на туловище багрово-цианотичные стрии, выраженная слабость. На лице, шее, туловище отмечается избыточное отложение жира с одновременным истончением рук и нижних конечностей. Часто отмечается сахарный диабет, нарушения половой функции.

Артериальная гипертензия является ранним симптомом заболевания. Повышается систолическое и диастолическое артериальное давление. В патогенезе гипертензии большое значение имеет повышение выброса ренина, потенцирование действия катехоламинов и других биологически активных веществ, способствующих повышению тонуса сосудов.

Диагноз основывается на обнаружении макро- и микроаденоматоза гипофиза с помощью компьютерной рентгенологической томографии, магнитнорезонансной томографии. Гиперплазия надпочечника диагностируется с помощью ультразвукового обследования, компьютерной томографии. В крови повышено содержания АКТГ и кортизола, в моче 17-ОКС и 17-КС.

Синдром Иценко-Кушинга обусловлен аденомой коры надпочечника или опухолями, секретирующими АКТГ-подобные вещества. Артериальная гипертензия отмечается почти у всех больных. Повышение в крови кортизола приводит к подавлению образования АКТГ и атрофии противоположного надпочечника. Клинически отличить от болезни Иценко-Кушинга невозможно. Для диагностики следует использовать методы обследования, позволяющие обнаружить одностороннюю гипертрофию надпочечника, исключить аденому гипофиза, исследовать содержание в крови АКТГ (норма) и кортизола (повышение).

Феохромоцитома

Это опухоли, исходящие из клеток мозгового слоя надпочечников и вненадпочечниковой хромафинной ткани.

Основным свойством их является способность продуцировать избыточное количество катехоламинов (адреналин, нородреналин, дофамин). Кроме этого хромаффиномы могут секретировать серотонин и вещество, подобное АКТТ. В редких случаях новообразование не продуцирует биологически активных веществ, заболевание протекает малосимптомного, диагностируется случайно.

Вненадпочечниковые опухоли называют параганглиомами. Встречаются у 0,04-2 % больных с артериальными гипертензиями.

В 85-95 % феохромоцитомы расположены в надпочечниках, чаще в правом. В 10 % случаев опухоли двухсторонние. Параганглиомы обычно располагаются в симпатической цепочке рядом с брюшным отделом аорты. Размеры опухоли 2-5 см. Редко до 25-40 см.

Повышение артериального давления обусловлено избыточным выбросом адреналина, норадреналина или дофамина. Чаще первые два, реже только адреналин или норадреналин. Опухоли, выделяющие только адреналин или дофамин, не приводят к значительному повышению артериального давления.

При повышении секреции адреналина отмечаются различные нарушения обменов веществ: 1) силение основного обмена; 2) усиление распада гликогена; 3) снижение толерантности к глюкозе; 4) усиление выхода калия из клетки с развитием мышечной слабости.

Клиническая картина. Складывается из симптоматики поражения сердечно-сосудистой системы под влиянием катехоламинов. Зависит от соотношения уровня адреналина и норадреналина. При опухолях, секретирующих преимущественно адреналин возможно возникновение острых повышений артериального давления с последующим развитием коллаптоидных состояний. При этом всегда наблюдается тахикардия. При секреции норадреналина отмечается уменьшение ЧСС, повышение АД, снижение минутного объема сердца. Однако, в большинстве случаев, клинически четкой разницы при феохромоцитомах выявить не удается, т.к. опухоли секретируют как адреналин, так и норадреналин. Основными проявления феохромоцитомы являются: артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца и проводимости, недостаточность кровообращения.

У большинства отмечается повышение артериального давления. Формы течения заболевания: с кризовым повышением артериального давления, с постоянно повышенным артериальным давлением и наличием кризов на фоне постоянного повышения артериального давления.

Особенности течения артериальной гипертонии при феохромоцито­ме: раннее поражение артерий нижних конечностей, желудочно-кишечного тракта, легких, тяжелые поражения глазного дна с кровоизлиянием в сет­чатку.

Длительность течения заболевания с повышенным артериальным давлением различна. "Острая феохромоцитома" отмечается при быстро развивающихся и быстро уча­щающихся кризах с "эпизодами" гипотонии. Достаточно быстрое прог­рессирование заболевания. Описаны случаи заболевания с течением 10 дней и 1 месяц.

Состояние с неуправляемой гемодинамикой наблюдается приблизи­тельно у 10% больных феохромоцитомой. Стойкое повышение АД сме­няется беспорядочным возникновением гипер- и гипотонических кризов. Медикаментозное лечение в большинстве случаев неэффективно.

Показанием к операции при неуправляемой гемодинамике является отсутствие эффекта от проводимой терапии (с применением бета-адреноб­локаторов) в течение ближайших 3-х часов.

После операции АД понижается, но далеко не всегда нормализуется. Оно может ос­таваться повышенным в связи с возникновением необратимых измене­ний в сосудах, особенно почек. Другая причина - ­сочетание феохромоцитомы и эссенциальной гипертонии.

Нарушения ритма и проводимости при феохромоцитоме. Чаще наблюдается синусовая тахикардия, реже - брадикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, желудочковая форма пароксизма тахикардии, мерцание предсердия, фибрилляция желудочков. Встречается также нарушение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводи­мости, иногда развивается блокада атриовентрикулярной проводимости и приступы Морганьи-Эдемса-Стокса.

Повреждение миокарда при феохромоцитоме относят к катехолами­новым дистрофиям миокарда. Развивается острая сердечная левожелудочковая и правожелудочко­вая недостаточность, иногда тотальная недостаточность кровообра­щения. Сердечная недостаточность может быть единственным проявлением катехоламиновой миокар­диодистрофии.

Сердечно-сосудистые расстройства при опухо­лях, продуцирующих катехоламины, имеют следующую морфологическую основу:

1). Повреждения сосудов - нерезко выраженный атеросклероз аорты и других крупных сосудов, атеросклероз коронарных и це­ребральных сосудов, гипертрофия, дегенера­тивно-некротические повреждения мышечных клеток, набухание и пролиферация эндотелия мелких артериол.

У некоторых больных повреждение мелких артериол приобретает распространенный характер.

2). Повреждение миокарда – крупноочаговый инфаркт миокарда при отсутствии выраженных пораже­ний коронарных артерий. Катехоламиновая миокардиопатия вследствие ток­сического влияния катехоламинов на миокард.

3). ДВС синдром, фибринолиз, тромбоз микроциркуляторного русла, кровоизлияния и некрозы внутренних органов, гангрена нижних конечностей.

Особенности кризов при феохромоцитоме. Отмечается сильная головная боль, сердцебиения, выраженная потливость, бледность кожных покровов, снижение температуры рук, ног, тремор, рвота, боли в области сердца, живота, нарушения ритма сердца, острая левожелудочковая недостаточность. У больных могут отмечаться нарушения зрения и слуха, мидриаз, слезотечение, экзофтальм. В крови отмечается лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия. В моче обнаруживается глюкозурия, эритроцитурия. Кризы могут провоцироваться физическим напряжением, приемом пищи, дефекацией, пальпацией живота.

Повышения артериального давления чаще продолжаются около часа, но могут быть несколько дней. Осложнения: нарушения мозгового кровообращения, острая энцефалопатия, отслойка клетчатки, геморрагический некроз опухоли (что сопровождается сильной болью в животе, тошнотой, рвотой, шоком). За резким повышением артериального давления отмечается выраженное снижение его. Неустойчивость артериального давления, ортостатическая гипотензия отмечается у 70 % больных и является важным диагностическим признаком. У 10 % больных возникают неконтролируемые изменения гемодинамики - беспорядочные повышения и снижения артериального давления. При длительном заболевании отмечается гипертрофия миокарда, практически у всех больных возникают нарушения ритма сердца. У части больных регистрируют нарушения проводимости.

Развитие спазма периферических сосудов может вести к парестезиям, болям в конечностях, перемежающейся хромоте, развитию гангрены, ишемическому энтериту и колиту, инфарктам кишечника, кишечной непроходимости, кровотечениям.

Поражение почек сопровождается протеинурией (90%), умеренной эритроцитурией, цилиндрурией (30 %). Могут быть боли в пояснице, никтурия. Сужения почечных артерий обусловлены сдавлением опухолью или фибромускулярной дисплазией. В редких случаях параганглиома локализуется в мочевом пузыре. Клиника характеризуется кризами после мочеотделения.

Диагностика. Основывается на обнаружении повышения в крови катехоламинов и их метаболитов (в крови и моче). Обычно показатели повышены в 5-10 и более раз (таблица 15).

Таблица 15

Нормы выделения катехоламинов с суточной мочей (флуоресцентным триоксиндоловым методом):

Адреналин	2-25 мкг	11-136 нмоль/24 час
Норадреналин	3-70 мкг	18-413 нмоль/24 час
ДОФА	7-110 мкг	35-557 нмоль/24 час
Дофамин	50-500 мкг	328-3280 нмоль/24 час
Ванилилминдальная кислота	до 7,5 мг	до 38 нмоль/24 час

Альдостерон крови 15-150 пг/мл (0,042-0,42 нмоль/л). Активность ренина в плазме 0,2-2,7 нг/мл/час (0,15-2,08 нмоль/л/г).

Увеличение надпочечника обнаруживается с помощью ультразвукового метода исследования или компьютерной томографии (до 98-100%), рентгенографии с введением кислорода в паранефральную клетчатку.

Более чувствительным методом являются КТ или МРТ. Метод радиоизотопного ска­нирования с использованием метайодо-бензилгуанидина (MIBG) позволяет под­твердить функциональную активность феохромоцитом. выявленных в надпочеч­никах при КТ или МРТ, диагностировать опухоли из хромаффинной ткани вненад-почечниковой локализации, а также мета­стазы, поскольку у 10% больных имеют место злокачественные феохромоцитомы.

Дифференциальная диагностика. В связи со способностью опухоли секретировать серотонин и АКТГ подобные вещества, клиническая картина весьма разнообразна, что требует дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний.

Наиболее часто необходимо дифференцировать хромафиному с гипертонической болезнью. Отличие основывается на обнаружении увеличения надпочечников, параганглиом, повышения продукции катехоламинов и увеличения содержания ванилилминдальной кислоты. Меньшее значение имеет оценка расстройств метаболизма.

Определенное значение имеет появление типичного симпатоадреналового криза.

При дифференциальной диагностике с нейроциркуляторной дистонией изменений надпочечников не определяется, артериальное давление повышается умеренно, только после психоэмоциональных стрессов, часто сопровождается другими проявлениями невроза (ощущения нехватки воздуха, возбудимость, нарушения методики желудочно-кишечного тракта).

При тиреотоксикозе может отмечаться повышенное артериальное давления, сердцебиение, потливость и похудание. Однако типичных кризов, характерных для хромафиномы нет. Дифференциальная диагностика основана на обнаружении увеличения размеров щитовидной глюкозы и повышение ее функции.

Дифференциальная диагностика с альдостеромой. Отличаются типичные признаки гиперальдостеронизма (см. соответствующий раздел). В крови значительно повышено содержание альдостерона, гипокалиемия, снижение уровня ренина, повышенное содержание катехоламинов.

При альдостеронизме повышения артериального давления сопровождаются выраженной слабостью, без потливости.

Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли. Снижение артериального давления может достигаться празозином в дозе 3-25 мг в сутки, фентоламином внутрь в дозе до 200-250 мг в сутки, обзиданом в дозе 40-80 мг в сутки.

Купирование криза при феохромоцитоме может выполняться с помощью фентоламина. Вводится 2 мг внутривенно, при отсутствии эффекта - до 5 мг. В тяжелых случаях применяют нитропруссид натрия внутривенно капельно (50-100 мг растворив в 500 мл 5 % глюкозы). Длительность эффекта до 20-30 минут. В дальнейшем давление вновь повышается. Для длительного снижения артериального давления рационально применять лабеталол (альфа- и бета-адреноблокатор).

Прогноз при феохромоцитоме определяются тяжестью и длительностью артериальной гипертензии. При своевременном определении заболевания и удалении опухоли артериальное давление быстро нормализуется. У 10-15 % артериальное давление сохраняется, что связано с поражением почек, сосудов, головного мозга под влиянием длительной артериальной гипертензии.