Острые перикардиты

Клиническая картина острого сухого перикардита

Боль. При сухом перикардите имеет наибольшее диагностическое значение. Локализуется в области верхушки сердца, в нижних отделах грудины, непосредственно не связана с физической нагрузкой, не купируется нитроглицерином. Иррадиация обычно в шею, левую лопатку, эпигастрий. Может быть сильная боль в животе (при перикардите диафрагмальной области). Интенсивность болей колеблется в широких пределах, от небольшой до инфарктоподобной. Усиление боли происходит при дыхании, ослабление в положении сидя с наклоном кпереди.

Симптомы общего характера. Повышение температуры, слабость, тахикардия, потливость, интоксикация. Размеры сердца изменены мало.

Шум трения перикарда. Основной симптом, позволяющий поставить диагноз. Может быть преходящим как в первые дни после острого инфаркта миокарда, или существовать длительное время, так и при уремическом перикардите. По интенсивности он может быть громким, грубым, определяться при пальпации или нежным, мягким, еле уловимым. Обычно воспринимается как скребущий, «скрип снега», усиливающийся при надавливании стетоскопа, локализуется чаще в области левого края грудины. Прослушивается в систолу и диастолу. Может состоять из трех компонентов: 1-й непосредственно перед 1 тоном, 2-й в систоле (наиболее часто), 3-й - в начале и середине диастолы. Иногда наряду с шумом трения перикарда регистрируется дополнительные щелчки, связанные с перикардиальными или плевроперикардиальными спайками, пролапсом митрального клапана.

Диагноз острого сухого перикардита устанавливается в основном на клинических данных и подтверждается с помощью ЭКГ и ФКГ.

Клиническая картина при остром выпотном перикардите

Болевой синдром при выпотном перикардите обычно не выражен. Обычно это чувство тяжести в области грудины. Если вначале был сухой перикардит, то имевшаяся сильная боль стихает, становится тупой.

Одышка. Беспокоит при физической нагрузке, в покое. Уменьшается в положении сидя, наклонившись вперед.

Сухой кашель, рвота. Являются симптомами, вызванными сдавлением экссудатом трахеи, бронхов, диафрагмального нерва.

Тяжесть в правом подреберье, увеличение печени, отеки на ногах обусловлены правожелудочковой недостаточностью.

Проявления сдавления сердца и вен, нервных стволов, органов средостения

Сдавление верхней полой вены: набухание вен шеи, появление или увеличение вен на вдохе, расширение вен на грудной клетке; отечность лица и шеи; цианоз губ, носа, ушей. Сдавление нижней полой вены: увеличенная и болезненная печень; быстро нарастает асцит; отеки ног. Раздражение и сдавление пищевода приводит к появлению дисфагии.

Сдавление диафрагмального нерва проявляется лающим кашлем, болезненностью в области мечевидного отростка и грудино-ключичного сочленения. Сдавление возвратного нерва сопровождается охриплостью голоса.

Симптоматика быстрого накопления жидкости в перикарде (тампонады сердца)

Быстро нарастает одышка, тахикардия, расширяются яремные вены, появляется и нарастает цианоз. Могут быть эпизоды потери сознания. Перкуторные границы сердца расширяются, относительная тупость совпадает с абсолютной тупостью, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца значительно приглушены. Пульс парадоксальный (при вдохе артериальное давление снижается более чем на 10 мм рт. ст.). Однако следует иметь в виду, что парадоксальный пульс отмечается и при: рестриктивной кардиомиопатии, тяжелой сердечной недостаточности, геморрагическом шоке, хронических заболеваниях легких.

Гнойный перикардит

Начало заболевания с серозно-фибринозных изменений, а затем присоединяется нагноение. Температура становится гектической, появляются ознобы, проливные поты. Боль в сердце, эпигастрии усиливается. Характерна выраженная интоксикация, нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, токсигенная зернистость нейтрофилов. Нарастает СОЭ. При перикардиальной пункции получают гной.

Гангренозный перикардит

Характерно необычайно тяжелое течение. При перкуссии в области сердца отмечается тимпанит в связи с накоплением в сердечной сорочке газа. В положении на спине тимпанит по всей полости сердца, при вертикальном положении появляется тупость с горизонтальным уровнем. Граница ее смещается. При аускультации выявляется плеск, звук падающей капли и др. симптомы.

Экстраперикардиальные процессы при перикардитах

Медиастенит. Воспалительный процесс в средостении. Течение заболевания крайне тяжелое. Возможно развитие сепсиса. В последующем часто развиваются спайки к позвоночником, ребрами, грудиной. Рентгенологические симптомы спаек: лентовидные тени, зазубренный контур сердца, отсутствие изменений конфигурации сердца (на вдохе сердце не уменьшается), парадоксальное движение диафрагмы, неотчетливые очертания сердца.

Хронические перикардиты

Хронический экссудативный перикардит

Может быть результатом острого перикардита, если в течение 3 месяцев не происходит рассасывание экссудата. В основе его чаще опухоли, туберкулез, СКВ, склеродермия, микседема, токсоплазмоз.

Клиническая картина аналогична острому экссудативному перикардиту, однако, значительно менее демонстративна. В основном связана с выраженностью воспаления перикарда и объемом жидкости в перикарде. Тампонада сердца не развивается даже при очень большом накоплении жидкости. Можно выявить симптомы накопления жидкости в перикарде, сдавления органов средостения, интоксикации, проявления основного заболевания.

При клиническом обследовании отмечают небольшую одышку, повышенную утомляемость, тупые боли в области сердца, субфебрилитет. Воспалительные изменения не выражены. На ЭКГ выявляются диффузные изменения.

Хронический сдавливающий перикардит

В большинстве случаев заболевание начинается с острого экссудативного перикардита, но в последующем кровь или ее компоненты полностью не рассасываются и возникают фиброзные изменения перикарда. Эти изменения могут быть тотальными или в области одной из камер сердца. Основными причинами являются: туберкулез, ревматизм, травмы, сепсис, операции на сердце.

Клиническая картина в основном обусловлена застоем в большом круге кровообращения в связи с правожелудочковой недостаточностью; симптомами сдавления рубцовой тканью желудочков сердца (больше правого), верхней или нижней полой вены, синдрома стенокардии в связи со сдавлением сосудов на поверхности сердца, симптомами спаек с грудиной, позвоночником, диафрагмой. При обследовании: верхушечный толчок не пальпируется или резко ослаблен, размеры сердца в норме или уменьшены, тахикардия, мерцательная аритмия, глухие тоны, парадоксальный пульс. Характерна «триада Бека»: малое тихое сердце, асцит и повышение венозного давления. Наличие правожелудочковой недостаточности, спаек со сдавлением нижней полой вены, может привести к развитию асцита и тяжелой энтеропатии с большой потерей белка, электролитов.

Таблица

Диагностика констриктивного перикардита

Клинические проявления	Признаки выраженного хронического системного венозного застоя, обусловленного низким минутным объемом сердца: набухание яремных вен, артериальная гипотония с низким пульсовым давлением, увеличение объема брюшной полости, периферические отеки и мышечная слабость.
ЭКГ	Результаты либо нормальные, либо отмечаются снижение амплитуды комплекса QRS, генерализованная инверсия (или уплощение) зубца Т, изменения электрической активности ЛП, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада, нарушения внутрижелудочковой проводимости, в редких случаях псевдоинфарктные изменения.
Рентгенологическое исследование грудной клетки	Кальцификация перикарда, плевральный выпот
ЭхоКГ (в М -режиме и двухмерная)	Утолщение перикарда и его калыцификация, а также непрямые признаки констрикции: увеличение ПП и ЛП при нормальной конфигурации желудочков и сохраненной систолической функции; раннее парадоксальное движение МЖП (признак «диастолического западения и плато»), уплощение волн задней стенки ЛЖ, отсутствие увеличения размеров ЛЖ после фазы раннего быстрого наполнения; нижняя полая вена и печеночные вены расширены и их размеры мало изменяются в зависимости от фаз дыхательного цикла.
Допплер- ЭхоКГ	Ограничение наполнения ЛЖ и ПЖ; при оценке кровотока через атриовентрикулярные клапаны различия в уровне наполнения на вдохе и выдохе превышают 25%
Чреспишеводная ЭхоКГ	Измерение толщины перикарда
Компьютерная и/или магнитно- резонансная томография	Утолщение и/или кальцификация перикарда, цилиндрическая конфигурация одного или обоих желудочков, сужение одной или обеих атриовентрикулярных борозд, признаки застоя в полых венах, увеличение одного или обоих предсердий
Катетеризация сердца	Признак «диастолического западения и плато» на кривой давления в ПЖ и/или ЛЖ Выравнивание конечно-диастолического давления в ЛЖ и ПЖ в диапазоне ≤5 мм рт.ст.
Ангиография ПЖ и/или ЛЖ	Уменьшение размеров ПЖ и ЛЖ, увеличение размеров ПП и ЛП. Во время диастолы после фазы раннего быстрого наполнения отсутствует дальнейшее увеличение размеров желудочков (признак «диастолического западения и плато»)
Ангиография коронарных артерий	Показана всем больным старше 35 лет, а также в любом возрасте при наличии в анамнезе указаний на облучение области средостения.

Клинические проявления спаечного процесса

Для спаек перикард-позвоночник характерно появление боли при запрокидывании головы (симптом Герке). Спайки перикард-ребра, диафрагма проявляются систолическим выпячиванием в области ребер, пульсацией в эпигастрии, симптомом «морской качки» - систолическим западением и диастолическим выпячиванием грудной клетки. Реже бывает постоянное выпячивание в прекардиальной области. Появление хрипов при аускультации у больных со спаечным процессом может симулировать пневмонию, пневмосклероз, бронхоэктазы.

Иногда спайки и кальцинаты образуются в области атриовентрикулярных борозд. Такое своеобразное сдавление сердца извне может привести к появлению симптоматики, подобной митральному или трикуспидальному стенозу.

Инструментальная диагностика перикардитов

ЭКГ при перикардитах

Имеет большое значение в диагностике сухого перикардита. Изменения обусловлены вовлечением в патологический процесс подэпикардиальных слоев миокарда и рефлекторными влияниями.

1 стадия. Отмечается подъем ST в отведениях, где QRS направлен вверх, снижение ST в отведениях, где QRS направлен вниз. Форма сегмента ST - вогнутый вниз. Однако сегмент ST может быть горизонтальным или выпуклым. Особенностью подъема сегмента ST является конкордантность в стандартных отведениях. Дискордантный тип изменений весьма часто наблюдается при перикардитах у детей, особенно ревматической этиологии. Длительность стадии 1-2 дня.

2 стадия. Сегмент ST опускается к изолинии. Амплитуда зубца T снижается. Это наблюдается к 3-20 дню, несмотря на продолжение воспалительного процесса.

3 стадия. Зубец T становится отрицательным на длительный период времени.

4 стадия. Амплитуда отрицательного зубца T уменьшается, иногда он возвращается к изолинии или становится положительным.

Характерным признаком перикардита является подъем PQ в результате повреждения субэпикардиальных слоев предсердий. Кроме перечисленных изменений, отмечается синусовая тахикардия и различные нарушения ритма сердца.

При экссудативных перикардитах изменения ЭКГ в основном близки к наблюдаемыми при сухом перикардите. При накоплении большого количества жидкости возможно уменьшение амплитуды QRS.

Рентгенологическое обследование

Не помогает при установлении диагноза сухого перикардита, пока не образовался выпот или не сформировались спайки.

При перикардите минимальный объем жидкости, который удается обнаружить – рентгенологическими методами - 50-100 мл. Некоторые авторы дают большие цифры - 150-300 мл. Характерно выпрямление левого контура сердца, выпуклость его в верхней части. Форма сердца становится округлой, поперечник преобладает над длинником, теряется ориентировка на дуги. Исчезает тень нисходящей аорты, сосудистый пучок расширяется за счет верхней полой вены, тень сосудистого пучка укорачивается. Кардио-диафрагмальные углы, особенно правый, заостряются. Пульсация контуров ослаблена или отсутствует при сохраненной нормальной пульсации аорты. Отмечаются застойные явления в прикорневых или корневых отделах. При повторном обследовании может обнаруживаться увеличение размеров сердца.

При рентгенологическом обследовании больных с хроническим констриктивным перикардитом отмечается снижение пульсации сердца, обнаруживаются кальцинаты в перикарде при нормальных размерах сердца, спайки.

Эхокардиографическое обследование при перикардите

Прямым признаком является свободное пространство вокруг сердца. Косвенные симптомы: 1 - увеличение смещения внешнего контура сердца при снижении экскурсии противостоящего ему листка перикарда; 2 - плавающие смещения всего сердца; 3 - псевдопролапс митрального клапана; псевдопарадоксальная пульсация задней стенки левого желудочка; при тампонаде сердца может быть относительная недостаточность митрального клапана. Данные эхокардиографического исследования впервые позволили диагностировать экссудат с той же частотой, как и при аутопсии.

Лабораторные исследования при перикардитах

Не имеет диагностического значения, но могут характеризовать активность патологического процесса. Обычно выделяют 3 основных синдрома:

1. Подъем «кардиоспецифичных» ферментов: МВ фракции КФК, повышение уровня ЛДГ₁ и ЛДГ₂, умеренное повышение АСТ и АЛТ.

2. Неспецифические показатели, характеризующие воспалительный процесс: лейкоцитоз, СОЭ, сиаловые кислоты, фибрин и др.

3. Лабораторные данные, характеризующие «фоновое» заболевание, обусловившее развитие перикардита.

Исследования плеврального выполта

Выполняется:

Из перикардиальной жидкости следует приготовить мазки, окрашенные по Грамму.

Плотность перикардиальной жидкости (>1015), содержание в ней белка (>3.0 г/дл, соотношение концентраций в перикардиальной жидкости и сыворотке крови >0,5), лактатдегидрогеназы (>200 мг/дл; соотношения концентраций в крови и перикардиальной жидкости >0,6) и глюкозы (в экссудате 77.9±41,9 мг/дл; в транссудате 96.1±50,7 мг/дл), позволяет отличить экссудат от транссудата, но не имеет непосредственного диагностического значения.

Наибольшее количество лейкоцитов в перикардиальной жидкости отмечается при инфекционном поражении перикарда, небольшое количество их характерно для микседемы. Увеличение числа моноцитов отмечается при злокачественных новообразованиях и гипотиреозе, нейтрофилов — при выпотах ревматической и бактериальной природы.

При предполагаемом наличии злокачественного новообразования необходи­мо выполнять цитологическое исследование и анализ опухолевых маркеров (онкофетальный антиген — ОФА, альфа-фетопротеин — АФП, углеводные антигены СА 125, СА 72-4, СА 15-3, СА 19-9, CD-30, CD-25 и т.д.).

При подозрении на туберкулез проводится бактериоскопия окрашенных препаратов с целью выявления М. tuberculosis, культивирование М. tuberculosis, радио-изотопная оценка роста (например, ВАСТЕС-460), оп­ределение активности аденозиндезаминазы (АДА), уров­ня интерферона-гамма и перикардиального лизоцима, а также выполнение соответствуюшей ПЦР.

Следует ваыполнить не менее 3 посевов перикардиальной жидкости для выявления аэробной и анаэробной микрофлоры.

Применение ПЦР позволяет быстро определить наличие ДНК М. tuberculosis даже в небольшом объеме перикардиальной жидко­сти.

Может быть использован иммуноферментный тест (ELISPOT), позволяющий выявлять Т-клетки, специфичные для антигена М. tuberculosis.

Перикардиоскопия и биопсия перикарда

В настоящее время используются гибкие перикардиоскопы, которые позволяют безопасно обсл6едовать поверхность перикарда и выбрать место биопсии, получить несколько образцов тканей. Биопсия перикарда имеет наибольшее значение при диагностике новообразований и туберкулеза.

Дифференциальная диагностика перикардитов

Дифференциальная диагностика сухого перикардита

Проводиться с: острым инфарктом миокарда, пневмонией и плевритом, пневмотораксом, тромбоэмболией легких, расслаивающей аневризмой аорты, острым холециститом, инфарктом селезенки.

Дифференциальная диагностика ЭКГ при перикардитах и инфаркте миокарда:

1. Подъем ST в большем количестве отведений (I, II, III, aVF, aVL и в грудных), что не характерно для инфаркта миокарда.

2. Подъем ST сочетается с положительным зубцом T, что чаще при перикардитах, чем при инфарктах миокарда.

3. При перикардитах отсутствуют, как правило, реципрокные изменения, наблюдаемые при инфарктах миокарда.

4. Подъем сегмента ST менее выражен, чем при инфаркте миокарда.

5. Зубец T при перикардите положительный до тех пор, пока сегмент ST не опустится к изолинии. При остром инфаркте миокарда отрицательная волна T появляется до возвращения ST к изолинии.

6. Амплитуда отрицательных зубцов T при перикардитах меньше, чем при инфарктах миокарда.

7. При перикардитах отсутствует патологический зубец Q.

8. При перикардитах отмечается более быстрая динамика ЭКГ (1-2 дня), что нехарактерно для инфаркта миокарда.

Дифференциальный диагноз изменений ЭКГ при перикардитах и синдроме ранней реполяризации желудочков

1. У здоровых с синдромом ранней реполяризации нет динамики ЭКГ при длительном наблюдении.

2. При перикардите отмечается смещение ST в стандартных и грудных отведениях, при синдроме ранней реполяризации чаще только в грудных или только в стандартных.

3. Подъем ST сочетается с положительным асимметричным зубцом T большой амплитуды.

4. При синдроме ранней реполяризации часто имеется зазубрина на нисходящем колене комплекса QRS, псевдозубец r.

Дифференциальный диагноз экссудативного перикардита

Следует проводить со следующими заболеваниями: стенокардией и инфарктом миокарда; с гидроперикардом (СКВ, микседема, выраженная сердечная недостаточность); обструктивной кардиомиопатией; амилоидозом; пороками сердца. В отличие от воспаления у больных с гидроперикардом удельный вес жидкости 1018, белок менее 3 %, проба Ривальта отрицательная.

Дифференциальная диагностика констриктивного перикардита

Должна проводиться с: циррозом печени; рестриктивной кардиомиопатией; стенозом трехстворчатого отверстия; митральным стенозом (редко); рубцовыми изменениями после инфаркта миокарда с образованием аневризмы сердца; синдромом верхней полой вены при опухолях средостения.

Современные особенности течения перикардитов

В настоящее время отмечается рост сухих перикардитов, увеличивается частота обнаружения спаек при вскрытии, что свидетельствует о повышении частоты доброкачественного течения заболевания. Часто встречаются перикардиты после облучений у больных с онкологическими заболеваниями, после инфарктов и операций на сердце (0,2-0,3 %). Реже отмечается поздняя диагностика в связи с доступностью эхокардиоскопического обследования.

Неотложные состояния при перикардитах

При заболеваниях перикарда неотложные состояния связаны с развитием левожелудочковой недостаточности, нарушений ритма сердца, тампонады сердца. В отдельных случаях при сухом перикардите возникают выраженные боли в области сердца с рефлекторным снижением артериального давления.

Тампонада сердца обусловлена быстрым накоплением жидкости в перикарде при перикардитах, СКВ. Это может быть гемоперикард при разрыве расслаивающей аневризмы аорты, сердца.