Течение бактериального эндокардита

Острое - при длительности до 6 недель.

Подострое - от 6 недель до 6 месяцев.

Хроническое - более 6 месяцев.

Острые эндокардиты

Острые формы инфекционного эндокардита связаны с поступлением большого количества высоковирулентных возбудителей. Чаще острая форма является проявлением сепсиса.

Острое начало эндокардита чаще обусловлено золотистым стафилококком или пиогенным стрептококком, грамотрицательными бактериями. Клиническая картина складывается из высокой лихорадки, ознобов, повышенного потоотделения, симптомов интоксикации, аналогична картине острого сепсиса.

Часто он является осложнением тяжелого инфекционного заболевания (септический аборт, тяжелая пневмония, раневая инфекция и др.). При этом может отсутствовать поражение клапанного аппарата. Несколько чаще отмечается пристеночный эндокардит и поражение трикуспидального клапана. Может развиваться бактериальный шок, ДВС синдром. Часто возникают тромбоэмболии в головной мозг, почки и другие внутренние органы. Характерна тромбоцитопения, микрогеморрагии, мигрирующие тромбозы, отчетливые нарушения функции почек, печени, легких, надпочечников.

При стафилококковой инфекции быстро повреждаются клапаны, возникает и быстро нарастает сердечная недостаточность. Значительно чаще, чем при подостром эндокардите обнаруживаются входные ворота инфекции, удается выделить культуру при посеве крови.

Острое течение может осложняться шоком. Чаще наблюдается при ИЭ, вызванном кишечной палочкой, клебсиеллой, протеем, энтеробактер, синегнойной палочкой, сальмонеллой, реже грамм отрицательными кокками, грибами. Причина шока – действие эндотоксинов. Летальность при инфекционно токсическом шоке высокая, до 60 %.

Подострое течение

Обычно вызывается высоковирулентными микробами: стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой. Подострый эндокардит в основном развивается на фоне повреждения клапанного аппарата и снижения активности иммунной системы организма.

Хроническое течение

При хроническом течении симптоматика без каких-либо характерных черт: слабость, субфебрилитет, ухудшение аппетита, снижение работоспособности.

При обследовании обнаруживают увеличение печени и селезенки, симптомы тромбоэмболий, геморрагии на коже, утолщение концевых фаланг пальцев, бледно-серую окраску кожи. Изменения крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. Изменения в моче: протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия. Поражения эндокарда.

Таблица 27

Клинические и лабораторные критерии активности ИЭ

Критерии	Степень активности
	I (минимальная)	II (умеренная)	III (высокая)
Температура оС	36,5-37,5	38	38-40
Ознобы	Отсутствуют	Познабливания	Потрясающие
Потливость	Отсутствует	Повышенная	Профузная
Формирование порока	Медленное	Медленное	Быстрое
Гломерулонефрит	Очаговый	Очаговый	Диффузный
Миокардит	Очаговый	Очаговый	Диффузный
Эмболии и инфаркты	Отсутствуют	Могут быть	Часты
Гемоглобин, г/л	120-150	120-110	110-90
СОЭ, мм/час	10-20	20-40	Более 40
Гамма- глобулин, %	20-22	22-40	25-35
Фибриноген, мкмоль/л	1,7-14,6	14,6-16,9	19,4-25
IgA, мкмоль/л	12,5-16,2	16,2-19,4	19,4-25
IgM -«-	1,27-1,61	1,61-2,03	2,03-2,63
IgG -«-	71,2-86,3	86,3-106,5	106,5-151,2
ЦИК, ЕД	100-140	140-200	200-280

Тяжесть течения ИЭ не всегда определяется поражением сердца. Нередко на первый план выступают церебральные осложнения, как дебют ИЭ. Чаще отмечаются острые нарушения мозгового кровообращения. Обычно они возникают в связи с тромбоэмболиями головного мозга, артериитами. Нередким осложнением являются множественные кровоизлияния в вещество головного и спинного мозга. Описаны случаи острых психозов с галлюцинациями и бредом.

Выделяют следующие варианты течения инфекционного эндокардита:

• Типичное или постепенное начало с субфебрильной температурой, слабостью, недомоганием, болями в суставах, головной болью, снижением массы тела, повышенной потливостью.

• По типу острого инфекционного заболевания с высокой температурой, проливными потами, ознобами.

• С развитием тромбоэмболий (чаще в мозг, селезенку, почки).

• С появлениями симптомов острого диффузного гломерулонефрита с гематурией, протеинурией, отеками, артериальной гипертензией.

Инфекционный эндокардит у наркоманов

Характерен правосторонний первичный эндокардит, характеризующийся волнообразным течением, повторными тромбоэмболиями. Инфекционный эндокардит левых камер сердца возникает, как правило, на фоне исходных пороков сердца и протекает более тяжело, чем правосторнний. Характерно быстрое разрушение клапанаи и тромбоэмболии.

Особенности течения инфекционного эндокардита у пожилых людей

У пожилых людей отмечается быстрое прогрессирование застойной сердечной недостаточности. Связано это с наличием сопутствующего атеросклеротического или постинфарктного кардиосклероза, быстрым поражением клапанного аппарата.

Особенности течения ИЭ у больных при длительном использовании венозных катетеров

Инфицирование катетеров часто приводят к развитию эндокардита трехстворчатого клапана, возникновению у части больных инфицированных тромбоэмболий легочной артерии с последующим развитием пневмоний.

Особенности течения инфекционного эндокардита при различных возбудителях

1. Стафилококк, энтерококк, пневмококк. Характерны множественные гнойные очаги в различных органах. При золотистом стафилококке обычно острое тяжелое течение.

2. Грибы кандида. Чаще при заболеваниях кожи, после операций на сердце, инъекций наркотиков нестерильными шприцами, после длительного приема антибиотиков, длительном лечении кортикостероидными препаратами, парентеральном питании, длительно стоящих венозных катетерах. Характерно: поражение нескольких клапанов, особенно правых отделов сердца; подострое течение; яркие проявления лихорадки, эмболии; гепатоспленомегалии; отсутствие эффекта от антибиотиков; увеит, эндоофтальмит; повышение СОЭ. Диагностика требует специальных методов посева крови и далеко не всегда достоверна.

3. Грамотрицательные микроорганизмы (эпидермальный стафилококк, листерия и др.). Чаще после операций на сердце, внутривенных манипуляциях, у наркоманов, при сниженной иммунной реактивности организма.

4. Острое течение заболевания вызывают высоковирулентные микроорганизмы: золотистый стафилококк (50-54 %), реже - пневмококк (9 %; Switchitz и соавт., 1981), грамм отрицательные бактерии (16-20 %) или микробные ассоциации.

5. При ИЭ, вызванном зеленящим стрептококком отмечается затяжное течение.

Особенности современного течения инфекционного эндокардита

Изменились причины развития эндокардита. Ревматические поражения крапанов стали более редкой причиной. Появляются новые факторы, ассоциированные с развитием инфекционного эндокардита: внутривенное использование наркотиков, дегенеративные изменения клапанов сердца у людей пожилого возраста, искусственные клапаны, внутрисосудистые протезы, нозокомиальные заболевания, процедуры гемодиализа.

Одной их все более частых причин эндокардита являются клапанные протезы. Среди пациентов с искусственными клапанами риск составляет 0,3-0,6% в год. Нет значимых различий между механическими и биологическими протезами. Наибольший риск приходится на первые 2 месяца после имплантации.

Изменение клинической картины инфекционного эндокардита, отмечающееся в последнее время, связано, прежде всего, со снижением заболеваемости ревматизмом, увеличением общей продолжительности жизни, широким применением антибактериальных препаратов, увеличением частоты хирургических вмешательств, частыми внутривенными введениями лекарственных средств, использованием катетеров, развитием ИЭ у больных с аневризмами миокарда после инфарктов, инфицирование протезов клапанов сердца, фистул при гемодиализе, при аортокоронарном шунтировании, ранним оказанием медицинской помощи.

В последние 10-15 лет заболеваемость ИЭ повышается. Это связано с увеличением оперативных вмешательств на сердце, инвазивных методов исследования. Часты случаи септических осложнений при постинъекционных абсцессах (чаще после сульфата магния, пирабутола, анальгина, димедрола). При длительном нахождении внутривенного катетера ИЭ развивается у 0,8-0,87 % больных.

Клинические проявления инфекционных эндокардитов в настоящее время также несколько изменились. Реже встречаются тяжелые формы нефрита. Менее выражены септические проявления (лихорадка, ознобы, потливость, анемия, спленомегалия), редкость «классическое» течение заболевания. На первый план выступают симптомы иммунокомплексной патологии. Чаще встречается изолированное поражение митрального клапана. При эхокардиографии у 36 % больных выявляют крупные вегетации, почти у 60 % типичных изменений нет.

Поражение миокарда более выражено (проявляется сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца). Ранее считали, что эта симптоматика нехарактерна. Реже выявляются артериальные тромбоэмболии и участились венозные.

Чаще встречаются случаи первичного инфекционного эндокардита, возникновение заболевания у пожилых людей. У них чаще отмечаются тяжелые заболевания, требующие катетеризации вен, колоноскопии, цистоскопии, ангиоскопии, хирургических мероприятий. Клиническая картина ИЭ, возникшего в пожилом возрасте стертая, часто требуется дифференциальный диагноз с опухолями, раком паренхимы почек, пиелонефритом. Кроме этого, ИЭ может протекать на фоне ИБС, новообразований, хронических заболеваний почек, верхних дыхательных путей, сахарного диабета и др. заболеваний.

В последние годы одной из причин повышения числа эндокардитов является все более часто встречающаяся естественная или ятрогенная иммуносупрессия.