Вопрос 2. Первичная головная боль: мигрень, головная боль напряжения. Клинические формы, диагностика, лечение.

Мигрень – повторяющиеся приступы интенсивной головной боли.

Классификация:

Мигрень без ауры (простая)

Мигрень с аурой(классичекская) (Мигрень с типичной аурой, Немигренозная головная боль с типичной аурой, Типичная аура без головной боли, Семейная гемиплегическая мигрень, Спорадическая гемиплегическая мигрень, Мигрень базилярного типа)

Детские периодические синдромы, предшествующие мигрени (Циклическая рвота, Абдоминальная мигрень,

Доброкачественное пароксизмальное вертиго детского возраста)

Ретинальная мигрень

Осложнения мигрени (Хроническая мигрень, Мигренозный статус, Персистирующая аура без инфаркта, Мигренозный инсульт, Спровоцированный мигренью эпилептиформный припадок)

Возможная мигрень

Периоды: продрома (явления многобразны, но у одного человека – стереотипны, за несколько часов-2 суток), аура (возникает в 20% случаев, позитивные или негативные очаговые неврологические симптомы, предшествующие ГБ или сопровождающие ее; развивается постепенно в течение 5-20 мин, продолжаются не более 60 мин, полностью регрессирует, при это ГБ не позднее 60 мин после окончания ауры; зрительные, сенсорные, двигательные, речевые растройства, отражая движение волны функциональной инактивации коры ГМ от задних отделов к передним; с возрастом аура наблюдается реже. В некоторых случаях аура возникает отдельно от головной боли или сопровождается немигренозной головной болью). Мигренозная боль (гемикрания, односторонний характер или хотя бы начало, тк в 40% случаев генерализуется, может меняться сторона боли от приступа к приступу; интенсивная, пульсирующая, усиливается при физической активности, уменьшается в неподвижном состоянии; начинается постепенно, интенсивность нарастает в течение 30 мин-2 часов, потом стабилизируется, после чего спадает на протяжении нескольких часов. Общая продолжительность 4-72 часов, в среднем около суток. Сопровождается другими симптомами: гиперестезией, головокружением, анорексией, тошнотой, реже – рвотой, заложенностью носа, кишечной коликой, диареей, полиурией, профузным потоотделением, ощущением жара или холода, предобморочным состоянием. Во время приступа могут выявляться локальный отек головы и лица, болезненность покровов головы, напряжение и болезненность мышц шеи. Сон и рвота могут способствовать прекращению приступа). После приступа – усталость, раздражительность, депрессия, у некоторых – необычная свежесть и эйфория.

Базилярная мигрень+ признаки дисфункции ствола, как минимум 2 из симптомов: вертиго, шум в ушах, гипоакузия, атаксия, дизартрия, диплопия, височные расстройства височных и назальных половин зрения одновременно, двусторонние парестезии или парезы, снижение уровня сознания,

Ретинальная мигрень + полностью обратимые монокулярные зрительные расстройства (по типу раздражения или выпадения, скотома и/или слепота)

Осложнения мигрени

Хроническая мигрень – боль продолжается более 15 дней в месяц в течение более 3 мес (в отсутствие злоупотребления анальгетиками или другими лекарственными препаратами)

Мигренозный статус – продолжительность приступа более 72 часов, исключая время сна.

Персистирующая аура без инсульта – сохранение симптомов ауры более 1 недели при отсутствии инфаркта по данным нейровизуализации

Мигренозный инсульт – сохранение симптомов ауры более 60мин при выявлении очага по КТ/МРТ, соответствующего симптоматике, многолетний анамнез характерных приступов мигрени с аналогичной, но более кратковременной аурой, отсутствие других заболеваний, способных вызвать аналогичные симптомы. Дополнительные факторы риска-пролапс МК и прием оральных контрацептивов.

Спровоцированный мигренью эпилептиформный припадок – возникновение во время ауры или в течение 1ч после нее.

Диагностика: возраст до 30 лет, положительный семейный анамнез, характерные провоцирующие и облегчающие факторы, повторяемость приступов, отсутствие признаков вторичной головной боли. Дополнительные методы – на исключение другой органической патологии.

Лечение:

Немедикаментозная терапия (устранение триггерных факторов), тихая затемненная комната, сдавливающая голову повязка, теплый или холодный компресс.

Медикаментозно:

При легких – анальгетики и НПВС (при неэффективности анальгетиков) (простые или комбинированные с кофеином, с трамадолом (залдиар), в растворенном виде, ректально, парентерально), противорвотные (церукал, мотилиум, пипольфен, метеразин –лучше за 10-20 мин до анальгетика. При рвоте – ректально. При неэффективности - зофран).

При тяжелых – дигидроэрготамины (эрготамин, обычно в комбинации с кофеином, дигидроэрготамин интраназально. Предварительно лучше ввести противорвотное средство) или триптаны (суматриптан, элетриптан,золмитриптан) – агонисты серотониновых рецепторов 1 типа. .

Купирование приступа – парентерально НПВС, опиоидные, противорвотные, бензодиазепины, кортикостероиды, дигидроэрготамин, возможно, вальпроаты + регидратация.

Головная боль напряжения – наиболее частая форма головной боли (до 80%). ГБ, возникающая в ответ на психическое напряжение, которое является результатом острого или хронического стресса.

Формы:

Эпизодическая – до 15 дней в месяц (или 180/год)

Хроническая – больше 15 дней в месяц (или 180/год)

С или без напряжения перикраниальных мышц.

Причины: 1. Мышечный фактор (позное напряжение – за столом, за рулем и т.д.); 2. Эмоциональный стресс.

Критерии диагностики:

Длительность от 30мин до 7 дней

Как минимум 2 из следующих признака: Двусторонняя локализация, диффузная, давящий/сжимающий/непульсирующий характер, Рисунок по типу “обруча” или “каски”, Легкая или умеренная интенсивность, Боль не усиливается при обычной физической активности Облегчение боли в состоянии психологического расслабления, Усиление боли на фоне эмоциональных переживаний

Оба из следующих признака: Отсутствует тошнота или рвота, Только один из симптомов: фото- или фонофобия

Головная боль не связана с другими расстройтсвами

Большинство пациентов также предъявляют жалобы на боли и напряжение в шее, надплечьях, затылке (симптом “вешалки для пальто”), что делает необходимым исследование перикраниальных мышц.

Дополнительные обследования: в типичных случаях не требуется.

Лечение:

При эпизодической форме: НПВС, миорелаксанты, анксиолитики,

При постоянной форме: НПВС неэффективны! Антидепрессанты + анксиолитики, миорелаксанты, ноотропы (энцефабол)

Дополнительно: ИРТ, ЛФК, массаж, психотерапия

Вопрос 3. Принципы диагностики и лечения больных в остром периоде инсультов. Неотложные мероприятия. Инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого ОНМК, сохраняющийся не менее 24 ч или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки. К инсультам в ежедневной клинической практике традиционно относят инфаркты мозга, кровоизлияния в мозг и субарахноидальные кровоизлияния.

Неотложная помощь при ишемическом инсульте должна осуществляться в неврологическом или реанимационном отделениях по принципам, сформулированным Б. С. Виленским (1986):

1. Нормализация витальных функций .

2. Для улучшения коллатерального кровообращения и микроциркуляции в зоне инфаркта и периинфарктной зоне назначается реополиглюкин в объеме 400 мл в/в капельно, со скоростью 30 капель в I мин. Данный препарат улучшает реологические свойства крови и позволяет избежать использования гепарина, требующего для своего применения постоянного лабораторного контроля, но в тех случаях, когда инфаркт мозга возник как осложнение тромбоэмболического синдрома, для профилактики повторных эмболии показано в комплексе неотложной помощи в/в ввести 5—10 тысяч ЕД гепарина.

3. Для нормализации метаболических процессов в нейронах головного мозга применяются антигипоксанты. Для этой цели препаратом выбора является иеребролизин; могут использоваться ноотропы (ноотропил, пирацетам, аминалон, энцефабол, пантогам, пиридитол и др.) (Шамансуров Ш. Ш. и др.. 1995).

4. Предупреждение повышения АД на фоне отрицательных психоэмоциональных факторов достигается использованием п/к или в/м введения 2—4 мл седуксена (реланиум) или 2—4 мл 0,25% р-ра дроперидола.

5. Для нормализации артериального давления на этапе неотложной помощи можно использовать внутривенно дибазол (2—4 мл 1% р-ра), клофелип (I мл 0.01% р-ра), дроперидол (2—4 мл 0,25 °'с р-ра). Введение данных препаратов нужно производить с осторожностью и постоянным контролем АД.

6. Купирование отека мозга и внутричерепной гипертензии .

7. Купирование гипертермического синдрома (при его наличии): судорожного синдрома (при его наличии).

8. При отсутствии сознания производится превентивное назначение антибиотиков для предупреждения развития пневмонии.

9. Уход, направленный на предупреждение трофических осложнений (пролежни).

10. Контроль функции кишечника.

11. Симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение инсульта

При ишемическом инсульте оперативное вмешательство на магистральных артериях (удаление тромба, атеросклеротической бляшки) показано в первую очередь больным с лакунарными инфарктами, имеющим лабильный негрубый неврологический дефицит, с частыми ТИА, у которых сужение артерий достигает 70—99%. Именно в этих случаях вероятность обширного тотального инфаркта с неблагоприятным прогнозом превышает риск операции. То же самое относится к внутриартериальным манипуляциям с целью восстановления нормального диаметра стенозированного сосуда.

Шунтирование брахиоцефальных артерий, наложение экстра-интракраниальных анастомозов может быть произведено у больных с умеренно выраженными парезами конечностей, афазией. При этом учитываются возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, динамика выздоровления, данные ангиографии. Во всех случаях хирургическое вмешательство может проводиться только специально подготовленным хирургом после консилиума с невропатологом, терапевтом и обсуждения прогноза и риска операции с больным и его родственниками.

Тактика хирургического лечения внутримозговой гематомы зависит от тяжести состояния больного, места и объема кровоизлияния. В остром периоде оперативному вмешательству подлежат гематомы больших полушарий мозга латерального расположения и кровоизлияния в полушария мозжечка, если пациент не находится в коматозном состоянии. Операция показана всем больным с псевдотуморозным течением гематомы с преобладанием очаговых полушарных симптомов.

Удаление артерио-венозной аномалии, клипирование шейки мешотчатой аневризмы в сочетании с опорожнением гематомы или резидуальной кисты обычно проводят после стабилизации состояния пациента в восстановительном или отдаленном периоде заболевания.

При аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии целесообразна выжидательная тактика, когда, вне зависимости от состояния больного в остром периоде, ангиография и оперативное вмешательство осуществляются спустя 2—3 недели после разрыва аневризмы. В настоящее время большинство нейрохирургов предпочитают активную тактику с проведением операции в первые сутки после кровоизлияния у больных в удовлетворительном состоянии. При этом достоверно доказан лучший функциональный результат, снижается частота повторных кровоизлияний.

Диагностика КТ, МРТ, УЗДГ, люмбальная пункция, эхо-ЭГ