Вопрос 4. Диагностика и лечение острой травматической ликвореи.

Ликвореей (Л.)-называется истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из полости черепа в результате нарушения целостности твердой мозговой оболочки и костей черепа с формированием патологического сообщения (соустья) с придаточными пазухами носа (назальная ликворея), уха (ушная ликворея), раневыми каналами (раневая ликворея).

Наиболее частой причиной развития ликвореи является ЧМТ с повреждением свода и/или основания черепа. В ряде случаев Л. Возникает из-за разрушения костей черепа и оболочек мозга инвазивно разрастающимися опухолями. Также различают ликворею возникшую в результате оперативных вмешательств и манипуляций.

Опасность ликвореи заключается в том, что в результате разгерметизации полости черепа и возникновения сообщения с окружающей средой, возможно проникновение патогенных микроорганизмов в полость черепа с развитием менингита, менингоэнцефалита, вентрикулита.

Лабораторная диагностика: определение содержания бета-трансферина и/или глюкозы в отделяемом из носа.

Интрументальная диагностика: риноскопия с анемизацией слизистой оболочки носа.

При положительных лабораторных результатах и данных риноскопии выполняют КТ и/или МРТ цистернографию для точного определения ликворной фистулы.

Лечение: выбор метода лечения напрямую зависит от причин, длительности и характера ликвореи, а также состояния пациента. Ликворея травматического генеза прекращается на фоне консервативной терапии в 60-90% наблюдений в течение 2 недель в остром периоде ЧМТ. лечение начинают с придания возвышенного положения голове, дегидратирующей терапии, затем проводят повторные люмбальные пункции либо временное наружное дренирование ликворной системы. Обязательна противовоспалительная терапия (антибиотики, сульфаниламиды, вдувание в нос при назальной Л. смеси антибиотиков и сульфаниламидов).При неэффективности консервативной терапии, при ликворе в отдаленном периоде травмы, а также в случае спонтанной, ятрогенной (возникшей после операций и манипуляций) ликвореи необходимо хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение направлено на герметизацию полости черепа с использованием различных клеевых композиций.

Билет № 27

Вопрос 1. Лобная и теменная доли. Симптомы раздражения и поражения.

Лобные доли: анатомо-физиологическая характеристика лобных долей с прецентральными извилинами устанавливет связь с прежде всего двигательными функциями. Хотя проекционная зона кинестетического анализатора находится в теменной доле часть проводников глубокой чувствительности заканчивается в прецентральной извилине-т.о. в этой зоне происходит перекрытие зон двигательного и кожного анализаторов.

Нарушения: ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ-возникают при локализации очага в прецентральной извилине. Локализация на наружной поверхности вызывает преимущественно парез руки, мимической мускулатуры и языка, а на медиальной поверхности-преимущественно парез стопы. При поражении заднего отдела второй лобной извилины возникает парез взора в противоположную сторону (больной смотрит на очаго поражения). Также возникают эксрапирамидные расстройства -гипокинез, ригидность мускулатуры, хватательные феномены-непроизвольное схватывание предметов. Оживляются рефлексы орального автоматизма. При поражении передних отделов лобных долей, когда нет парезов можно все таки заметить асимметрию лица -мимический парез лицевой мускулатуры, что объясняется нарушением связей лобной доли с таламусом. С-м противодержания возникает при локализации очага в экстрапирамидных отделах лобных долей, проявляется непроизвольным напряжением мышц-антагонистов. С-м Кохановского-непроизвольное напряжение круговой мышцы глаза при попытке поднять верхнее веко. Лобная атаксия- расстройство координации движения, туловищная атаксия-невозможность стоять и ходить с отклонением тела в противоположную сторону. Лобная апраксия-незавершенность действий, утрата целенаправленности действий. Моторная афазия- при поражении заднего отдела третьей лобной извилины. Изолированная аграфия- задний отдел второй лобной извилины. Лобная психика или апатико-абулический синдром- больные безразличны к окружающему, страдает воля к осуществлению произвольных движений, снижается критика к своим поступкам, склонность к плоским шуткам -мория, эйфория. Джексоновские фокальные припадки-результат раздражения прецентральной извилины-одностронние судороги на противоположногй стороне. Адверсивные припадки-внезапный судорожный поворот головы, глаз и всего тела в противоположную сторону-указывает на локализацию очага в экстрапирамидных отделах лобной доли. Общие судорожные припадки при поражении полюсов лобных долей. Малые эпилептические припадки- внезапно на короткий срок выключается сознание.

Синдромы выпадения:

Передняя центральная извилина –двигательный центр; контрлатерально лингвофациобрахиальный или монопарез с невыраженными признаками центрального пареза; псевдопериферический; при раздражении – джексоновская эпилепсия.

Премоторная область: гемипарез (с выраженными признаками пирамидного пареза, диссоциированной степенью выраженности в руке-ноге; при раздражении – гемисоматомоторные припадки без локального начала с быстрой вторичной генерализацией).

Задние отделы средней лобной извилины – корковый центр взора; супрануклеарная офтальмоплегия= парез взора, невозможность сочетанного поворота глазных яблок в сторону, противоположную очагу, «смотрит на очаг»; аграфия; при раздражении – адверсивные припадки, т.е. “смотрит на паретичные конечности”.

Задние отделы нижней лобной извилины доминантного полушария– моторный центр речи Брока; Эфферентная моторная афазия +/-аграфия. Динамическая моторная афазия (поражение средней обл. нижней извилины)

Нарушение лобно-мозжечковых связей - лобная атаксия, астазия-абазия с отклонением в противоположную сторону.

Поражение экстрапирамидных отделов лобных долей

Лобный паркинсонизм (гемигипокинезия, снижение инициативы, побудительных мотивов к действию)

Эмоциональный парез мимических мышц

Симптомы противодержания (сопротивления, симптом Кохановского)

Орального автоматизма (Янишевского, «бульдога»)

Хватательные феномены (Янишевского-Бехтерева, «магнитной руки»).

Медиобазальные отделы, обонятельный, зрительный нервы: односторонняя гипо-, аносмия, с-м Фостера-Кеннеди, амблиопия, амавроз, вегетативно-висцеральные нарушения. Лобная психика - эйфоричный (снижение самокритики, дурашливость, мория, нетактичность, циничность, гиперсексуальность, неряшливость). пароксизмальная и перманентная.

Передние и средние отделы:

Лобная апраксия, замысла (нарушается инициация, последовательность действий, характерна незавершенность, стереотипия, эхопраксия)

Лобная психика при поражении конвекса - апатико-абулический синдром (апатия, потеря инициативы, слабоволие), пароксизмальная и перманентная.

Синдромы раздражения: джексоновская эпилепсия (передняя центральная извилина), адверсивные припадки (поля 6,8), оперкулярная эпилепсия, генерализованные припадки (полюсы), приступы лобного автоматизма. “Салютные” припадки (“поза фехтовальщика”). Абсансы.

Теменные доли. Постцентральные извилины: здесь заканчиваются афферентные пути кожной и глубокой чувствительности, осуществляется анализ и синтез восприятий от рецепторов поверхностных тканей и органов движения, в случае поражения нарушаются функции кожного и двигательного анализаторов. Большую часть постцентральной извилины занимает проекция лица, головы, кисти и пальцев руки.

Нарушения: АСТЕРЕОГНОЗ: неузнавание предметов при ощупывании их с закрытыми глазами-возникает при поражении верхней теменной дольки, рядом с постцентральной извилиной. При поражении средней части постц.извилины выпадают все виды чувствительности для руки, поэтому больной не только не может узнать предмет, но и описать его различные свойства- ложный астереогноз. АПРАКСИЯ-расстройство сложных действий при сохранности элементарных движений, результат поражения теменной доли доминантного полушария и обнаруживаются при действиях конечностей (обычно рук) с обеих сторон. Очаги в области надкраевой извилины вызывают кинестетическую апраксию, а в области угловой извилины-распад пространственной ориентации действий- пространственная или конструктивная апраксия. АУТОПАГНОЗИЯ: неузнавание или искаженное восприятие частей своего тела. ПСЕВДОМЕЛИЯ: ощущение лишней конечности. АНОЗОГНОЗИЯ: неузнавание проявлений своего заболевания. Расстройства схемы тела обычно отмечаются при поражении недоминантного полушария. При поражении теменной доли на стыке с затылочной и височной долями расстройства высших мозговых функций могут сочетаться. Например выключение задней части левой угловой извилины сопровождаются триадой симптомов: пальцевая агнозия, акалькулией и нарушением право-левой ориентировки-синдром Герстмана. Раздражение теменной доли кзади от постцентральной извилины вызывает парестезии на всей противоположной половине тела – сенсорные джексоновские припадки..

Задняя центральная извилина (корковые расстройства чувствительности по монотипу, а- и гипоестезии, сенситивная гемиатаксия?, при раздражении – сенсорный джексон)

Верхняя теменная долька – центр стереогноза; Истинный астереогноз. При поражении средней части постцентральной извилины - ложный; гемигипестезия на противоположной стороне (при раздражении - гемисенсорные припадки без локального начала часто с вторичной генерализацией)

Нижняя теменная долька (надкраевая – центр праксиса и угловая - центр чтения)

Апраксия (для доминантного полушария, двусторонняя – идеаторная, конструктивная)

Алексия, акалькулия, см Герстмана = пальцевая агнозия, акалькулией и нарушением право-левой ориентировки

Нарушение схемы тела (аутотопагнозия, аназогнозия, псевдополимелия, псевдополимелия; для недоминантного полушария)

Нижнеквадрантная гемианопсия (глубинные отделы)