Вопрос 1.Симптоматология поражения спинного мозга на шейном уровне.

Спинной мозг – филогенетически наиболее древний элемент ЦНС, представляющий из себя трубку длинной 45см диаметром 1-1,5см, окруженную оболочками и расположенную в позвоночном канале. Верхняя граница соответствует выходу С1-пары корешков и краю большого затылочного отверстия, нижняя – LI-II позвонку. Выделяют 5 отделов: шейный (CI-CVIII), грудной (ThI-ThXII), поясничный (LI-LV), крестцовый (SI-SV) и копчиковый (CoI-III) и два утолщения: шейное (C5-Th1) и пояснично-крестцовое (LI-SII). Корешки LII-CoIII спускаются книзу от СМ в виде конского хвоста.

Шейный отдел. Повреждение верхнешейного отдела спинного мозга опасно для жизни: при тетраплегии дыхание полностью прекращается, а при параличе диафрагмы (иннервируется диафрагмальным нервом , сегменты СЗ-С5) дыхание может осуществляться только за счет межреберных и вспомогательных дыхательных мышц. Распространенное повреждение на границе продолговатого и спинного мозга обычно несовместимо с жизнью из-за разрушения сердечно-сосудистого центра и дыхательного центра . Частичное повреждение этой области, обычно вследствие травмы, может сопровождаться перерывом перекрещивающихся кортикоспинальных путей , вызывая парез ног ( кортикоспинальные пути , иннервирующие руки, перекрещиваются выше). Сдавление мозга в области большого затылочного отверстия может вызывать постепенное распространение пареза с ипсилатеральной руки на ипсилатеральную ногу , затем контралатеральную ногу и, наконец, контралатеральную руку. Иногда появляется боль в подзатылочной области, иррадиирующая в шею и надплечья . Поражение сегментов С4-С5 сопровождается тетраплегией без нарушения дыхания. При повреждении сегментов С5-С6 относительно сохранной остается сила мышц плечевого пояса, исчезают бицепс-рефлекс и лучевой рефлекс . При поражении сегмента С7 сила двуглавой мышцы плеча не снижается, развивается слабость разгибателей пальцев и запястья , исчезает трицепс-рефлекс . Разрушение сегмента С8 сопровождается слабостью сгибателей пальцев и запястья , а также исчезновением пястно-запястного рефлекса . В целом уровень поражения шейного отдела позвоночника легче определить на основании двигательных , а не чувствительных расстройств. При повреждении шейного отдела позвоночника возможен синдром Горнера ( миоз , птоз и ангидроз лица ) на ипсилатеральной стороне.

Вопрос 2.Нетравматическое кровоизлияние в мозг. Клиника, диагностика, лечение. Неотложная помощь.

Внутримозговое кровоизлияние (кровоизлияние в мозг, нетравматическое внутримозговое кровоизлияние)— кровоизлияние в вещество ГМ, обусловленное разрывом патологически изменённых стенок церебральных сосудовили диапедезом. Смертность от внутримозговых кровоизлияний достигает 40%.

Занимает второе место по распространённости среди инсультов . Причиной кровоизлияния в ГМ чаще всего является ГБ. Реже кровоизлияния обусловливаются атерослерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговх сосудов. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путем диапедеза. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных геморрагических очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии определенное значение придается нарушению взаимосвязи между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведет к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии.

Диагностика: КТ или МРТ мозга, позволяющая не только определить наличие внутримозговой гематомы, но и оценить её локализацию, распространённость и объём, выраженность отек мозга и ст его дислокации. Для диагностики небольших гематом в стволе мозга и изоденсивных веществу головного мозга («несвежих») гематом предпочтительна МРТ.

В случае невозможности проведения компьютерной томографии при отсутствии противопоказаний проводится исследование цереброспинальной жидкости, кровь в которой может свидетельствовать о кровоизлиянии в структуры задней черепной ямки или субарахноидал. Кр-и. Небольшие кровоизлияния в подкорковые структуры головного мозга проявляются наличием эритроцитов в ликворе лишь через 2—3 суток.

Клиника : Признаки заболевания появляются внезапно, в дневное время. Начинается сильная головная боль, утрата сознания, повторная рвота и паралич конечностей с одной стороны. В 10% случаев отмечаются генерализованные судорожные припадки. Отмечаются гиперемия лица, высокое артериальное давление, тахикардия, через какое-то время повышение температуры тела до 37—39 °С, в крови появляется лейкоцитоз, повышается содержание в крови сахара и мочевины. При ограниченном кровоизлиянии общемозговые симптомы могут отсутствовать, что делает заболевание схожим с инсультом ишемиче-ским. Обширные кровоизлияния вызывают развитие отека мозга, от которого на фоне прогрессирующего нарушения дыхания и сердечной деятельности больные погибают. Ограниченные кровоизлияния в плане прогноза более благоприятны.

Лечение: При мозговом кровоизлиянии необходимо освободить дыхательные пути от слизи, снизить артериальное давление, но не ниже 150—160/90 мм рт. ст., ввести дибазол или клофелин, лазикс. Затем внутривенно ка-пельно вводят раствор глицерина на аскор-бинате натрия. Рекомендуется введение дек-саметазона. Внутривенно медленно струйно вводят раствор коргликона, раствор эуфил-лина. При температуре тела выше 38 °С подкожно вводят раствор анальгина. Необходимо осуществлять контроль за действием мочевого пузыря и кишечника. Следует поворачивать больного каждые 4 ч, следить за гигиеной его полости рта и кожных покровов. Рекомендуется бинтование голеней и легкая пассивная гимнастика ног. По возвращении сознания разрешаются активные движения (в конечностях), только с 7—10-го дня заболевания.