4.Принципы хирургического лечения больных с опухолями головного мозга.

На основании полученных данных определяют тактику лечения:

> хирургическое вмешательство (как наиболее радикальный метод лечения, направленный на удаление опухоли и устранение фактора внутричерепной гипертензии);

> лучевая терапия;

> химиотерапия;

> иммунотерапия;

> интенсивная или поддерживающая терапия.

Цель и задачи хирургического вмешательства при опухолях головного мозга:

> максимально возможное удаление опухолевой ткани в пределах функционально обоснованных границ с обеспечением фактора эффективной внутренней декомпрессии;

> установление точного гистологического диагноза опухоли;

> обеспечение оптимальных условий для последующего комплекса планируемых лечебных мероприятий (лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия).

Стандартные требования к проведению хирургического вмешательства при опухолях головного мозга:

> применение современных хирургических технологий;

> безопасность операции;

> обеспечение принципа высокой точности инструментальных манипуляций;

> минимизация хирургической травмы; максимальное сохранение смежных мозговых структур, артериальных сосудов и венозных коллекторов;

> предупреждение развития или усугубления неврологического дефицита;

> улучшение качества жизни больных.

Виды хирургических вмешательств при опухолях головного мозга: Биопсия, Микрохирургическое удаление, Эндоскопическое удаление, Стереотаксическая хирургическая техника, Лазерная микрохирургия, Лазерная термодеструкция, Фотодинамическая терапия, Ультразвуковая аспирация, Криохирургия. лучевой терапии,

Стереотаксическая радиохирургия. Проводится с помощью гамма-ножа, Интерстициальная лучевая терапия

Методы иммунотерапии, применяемые при опухолях головного мозга:

> Специфическая иммунотерапия антигенами, полученными из удаленной опухоли, инактивированными in vitro.

> Неспецифическая иммунотерапия, направленная на коррекцию иммунного статуса и повышение противоопухолевого иммунитета - применение иммуномодуляторов.

> Клеточная иммунотерапия - введение активированных in vitro лимфоцитов с помощью интерлейкинов или бактериальных антигенов.

> Цитокиновая терапия - введение рекомбинантных лимфоцитокинов, интерлейкина или фактора некроза опухоли, или гамма-интерферона.

> Комбинированная иммунотерапия.

> Иммунотерапия цитокинами на основе моноклональных антител и коньюгатов моноклональных антител.

Билет № 19

Билет № 20

1.Ствол мозга. Альтернирующие синдромы. Синдром Вебера, Мийара-Гублера, Джексона.

Синдромы поражения ствола мозга на разных уровнях. Альтернирующие синдромы.

дисфагия, но несколько другие (речь обычно замедлена, скандирована, низкомодулирована, отрывочная; назальная регургитация Средний мозг - Псевдобульбарный паралич (кортикобульбарный тракт с 2-х сторон): дизартрия, дисфония, жидкой пищей не характерна); часто сочетается с эмоциональной лабильностью, насильственным смехом, плачем, деменцией, признаками двустороннего поражения пирамидных путей, гиперсаливацией, сохранностью или усилением глоточного, небного рефлексов, оживленным мандибулярным рефлексом, рефлексами орального автоматизма и хватательными. С. Вебера-периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне очага и гемипарез на противоположной; очаг располагается в основании ножки мозга и нарушает пирамидный пучок и волокна глазодвигательного нерва.Джексона синдром-альтернирующий синдром при одностороннем поражении продолговатого мозга на уровне ядер подъязычного нерва: сочетание периферического пареза или паралича мышц языка на стороне очага поражения с гемиплегией или гемипарезом на противоположной стороне

Мост мозга – Поражение основной артерии, опухоль моста. Псевдобульбарный паралич. С. Мийяра-Гублера-Жюбле- периферический паралич мимических мышц на стороне очага и гемиплегия на противоположной стороне; очаг располагается в основании нижней части моста мозга, страдают ядро лицевого нерва и пираминый пучок.

Продолговатый мозг- Бульбарный паралич (ядра или корешки IX, X, XII нервов, поражение области нейромышечного синапса и мышц): дизартрия, дисфония, дисфагия, назолалия, провисание мягкого неба и ограничение его подвижности, отклонение язычка в здоровую сторону, снижение глоточного и небного рефлексов, парез языка с отклонением его в сторону поражения, атрофия и фасцикуляции в языке.

2. Классификация нарушений мозгового кровообращения. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Преходящие нарушения мозгового кровообращения. Клинические проявления, критерии диагностики. Неотложная лечебная помощь.

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга НИИ Неврологии (Шмидта)

I Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушению мозгового кровообращения (Атеросклероз,ГБ.Симптоматическая гипертензия, Заболевания сердца,Патология легких, Патология сосудистой системы (аневризмы, аплазии), Васкулиты (аллергические и инфекционные), токсическое поражение сосудов головного мозга, Эндокринные заболевания, Болезни крови, Сдавления сосудов, травматическое повреждение сосудов мозга и его оболочек).

II. Х-р наруш мозг кр-я

А. Начальные проявл недост. Мозг. Кр-я СМ и ГМ.

Б. Переходящие нарушения МК (востан.ф-ий в течении 24 часов)

-транзиторные ишемические атаки

-гипертонический церебральный криз, ОГЭ

начальным проявлениям недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) относят синдром, включающий

1. признаки основного сосудистого заболевания

2. частые (не реже одного раза в неделю на протяжении последних трех месяцев) жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение памяти и снижение работоспособности

Этиология

Основными этиологическими факторами возникновения НПНКМ являются

1.АГ

2.Атеросклероз

3. Вегетососудистая дистония.

Клиника

Наиболее ранних и частых симптомов является головная боль, характер и локализация которой отличаются большим разнообразием. Причем нередко она не зависит от уровня артериального давления. Головокружение может служить ранним признаком сосудистых нарушений в вертебрально-базилярной системе. Появление шума объясняется затруднением тока крови вблизко расположенных к лабиринту крупных сосудах. Память чаще всего ухудшается на текущие события, тогда как профессиональная память и память на прошлое не снижается. Нередко у больных НПНКМ отмечаются астенический, ипохондрический, тревожно-депрессивный и другие неврозоподобные синдромы.

К преходящим (транзиторным) нарушениям мозгового кровообращения относят такие формы миелоишемии, при которых очаговые спинальные симптомы регрессируют в течение 24 часов.

Причины миелоишемии: 1) поражение собственно ССС 20% (врожденные - АВМ, артериальные аневризмы, варикоз, коарктация аорты, гипоплазия СМ сосудов и приобретенные – атеросклероз ветвей аорты, артерииты, флебиты, тромбозы и эмболии, недостаточность гемоциркуляции из-за слабости сердечной деятельности при ИМ, МА, ГБ). 2)процессы, приводящие с сдавлению сосудов извне 75% (компрессия аорты и ее ветвей в грудной и брюшной полоти опухолями или опухолевидными образованиями, сдавление корешково-сминномозговых артерий и вен грыжей МПД, эпи и субдуральной опухолью, отломками позвонков при травмах, эпи- и субдуральным инфильтратом). ятрогенные факторы 5% (осложнение хирургических вмешательств или инъекционных манипуляций). Возможно сочетание различных механизмов, например атеросклероза и остеохондроза. При этом, важную роль играют тип и состояние коллатерального кровотока (магистральный – мало притоков), этиологических факторов, состояние общей гемодинамики.

Клиника расстройств кровотока в верхнем и нижнем артериальном бассейнах различна.

«Синдром падающей капли»: характеризуется внезапным развитием слабости рук и ног при быстром повороте головы кзади или в сторону, когда больной падает. Сознание не меняется, часто ощущается боль в области затылка, шеи. Восстановление силы в конечностях - спустя 2-3 мин. Глубокие рефлексы на руках снижены или отсутствуют, на ногах равномерны оживлены, может быть р.Бабинского с двух сторон. Неврологический статус нормализуется в течение часа. Пароксизмы могут повторятся при повторных поворотах головы. Возникают при выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника, иногда в сочетании с атеросклерозом ПА – преходящая ишемия шейных сегментов СМ.

С-м Уинтерхарншейдта: внезапно появляющимися парезами и параличами верхних и нижних конечностей с выключением сознанием на несколько минут (2-3). Когда сознание восстанавливается, больные не могут пошевелить ни руками, ни ногами. Спустя еще 3-5 мин произвольные движения восстанавливаются. Больные испытывают страх перед повторными пароксизмами, общую слабость. В межприступном периоде – чувство тяжести и тупой боли в шейном отделе позвоночника. Ишемия шейного утолщения и мозгового ствола.

Миелогенная перемежающаяся хромота: наступает при ишемии в нижнем артериальном бассейне. Характеризуется появлением слабости и онемения в ногах при длительной ходьбе, физической нагрузке, иногда сопровождается императивными позывами к мочеиспусканию и дефекации. После непродолжительного отдыха (5-10 мин )эти явления проходят и больной может продолжать ходьбу. Снижение рефлексов, гипотония икроножных мышц, фасцикулярные подергивания, с.Бабинского – в период слабомти, потом проходят. Больной вынужден останавливаться от слабости, а не от боли. Часто отмечается подворачивание стоп. Возникает на фоне поясничного остеохондроза с воздействием грыжи диска на одну из нижних корешково-спинномозговых артерий, реже при спинальном васкулите, или атеросклерозе брюшной части аорты и ее ветвей.

Каудогенная перемежающаяся хромота: возникает при врожденном или приобретенном сужении позвоночного канала на уровне поясничного отдела. При ходьбе сначала появляются мучительные парестезии, онемения в дистальных отделах ног, поднимаются до паховых складок, распространяются на промежность и половые органы, потом присоединяется слабость в ногах. После короткого отдыха проходят. В статусе: симптомы раздражения нескольких пояснично-крестцовых корешков, снижение ахиллова рефлекса, сглаженность лордоза, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.

Диагностика: клиника+ ангиография+КТ, МРТ СМ+ спондилография, миелография (компрессия, обызвествление стенки аорты и ее аневризма) +ЛП+ ЭНМГ, ЭМГ.

Лечение: улучшение местного кровообращения (сосудорасширяющие, венотоники, антиагреганты, антигипоксанты, противоотечные, ССпрепараты), устранение окклюзирующего процесса (антикоагулянты, антиагреганты, устранение сдавления консервативно или оперативно), решение вопроса с аортой совмпстнос хирургами, ноотропы, витамины, биостимуляторы; симптоматическое лечение. Уход, профилактика пролежней и уросепсиса.

В. Мозговой инсульт

-ишемический инсульт

-гемморагический инсульт

-субарахноидал кровоизлияние

-малый инсульт (обрат в теч 3 нед)

Г. Прогрессирующик нарушения МК

дисцеркуляторная энцефало и миелопатия

III Лок-я очага пор-я

IV х-р и лок-я изм сосудов

V х-ка клин синдр

VI Сост трудоспособности.