Ведение пациентов с передозировкой препаратов антагонистов витамина К при ситуациях с риском кровотечения и несчастных случаях; пациентов получавших непрямые антикоагулянты в стационаре и на дому.

Рекомендации 2008 года. Апрель.

Сокращения

ФП фибрилляции предсердий

АК антагонисты вит К

АММ маршевая проба

КПК концентрат протромбинового комплекса

Шкала CHADS: сердечня недостаточность, гипертензия, возраст, диабет

АФП аритмии, приводящие к фибрилляции предсердий

НМГ низкомолекулярные гепарины

ВЧК внутричерепное кровоизлияние

НГ нефракционированные гепарины

МНО международное нормализованное отношение

САД среднее АД

Сис АД систолическое АД

ПК протезированный клапан

ВТБ венозная тромбоэмболическая болезнь

ПК подкожно

РЕКОМЕНДАЦИИ.

Введение.

Эти рекомендации были разработаны по инициативе группы изучения гемостаза и тромбозов под руководством Комитета Здравоохранения. Эти рекомендации предназначены для использования в клинической практике. Французское общество санитарной безопасности объектов здравоохранения также принимало участие в разработке и коррекции настоящих рекомендаций.

1,1 Тема и объект рассмотрения рекомендаций.

Ситуации, которые рассматриваются в настоящих рекомендациях:

Приблизительно 600.000 пациентов ежегодно получают лечение непрямыми антикоагулянтами (НАК) во Франции (это 1% от населения). Существует три типа ситуаций, которые являются предметом рассмотрения данных рекомендаций:

• Бессимптомная передозировка - часто встречающееся осложнение (выявляется в 15-30%, при контроле МНО). Независимо от исходных указаний, превышение МНО более 4 свидетельствует о нарушении эффективного свертывания с риском кровотечения. Это ситуация, требующая коррекции и наиболее скорого возвращения в зону терапевтического диапазона, в соответствии с алгоритмом, описанным в данной рекомендации.

• Проявление кровотечения, спонтанного или травматического, связанного или нет с передозировкой АК: согласно опросу, проведенному в 1998 г. центром региональных фармакологических исследований на основе данных, представленных врачами и медицинскими специалистами, случаи кровотечения, связанными с приемом АК, выходят на 1 место среди ятрогенных осложнений. С этим может быть связано 13 % госпитализаций из-за побочных действий лекарственных препаратов, т.е. 17 000 случаев госпитализаций, связанных с геморрагическими осложнениями, на фоне приема АК. Доказано существование факторов риска, ассоциированных с геморрагическими осложнениями. В рекомендациях рассматриваются эти случаи.

• Ведение пациентов, принимающих АК, при необходимости хирургического вмешательства или инвазивных манипуляций. Риск кровотечения зависит от типа и локализации выполняемого вмешательства. Риск тромбообразования предполагает обязательный контроль антикоагулянтной терапии с использованием АВК. Различные схемы постоянного или ситуационного назначения АВК с переходом на антикоагулянты короткого действия (гепарин) рассматриваются в данном случае как возможный компромисс между риском кровотечения и тромбообразования.

Цель рекомендаций.

Главная цель - уменьшить заболеваемость и смертность, связанную с осложнениями при использовании АВК, благодаря определению рекомендуемой тактики в случае риска кровотечения или при несчастных случаях.

Поставленные вопросы:

• Какими должны быть действия в случае бессимптомной передозировки ?

• Какие терапевтические мероприятия позволяют корригировать передозировку ?

• Как классифицируются кровотечения, в зависимости от их тяжести ?

• Как следует поступать в случае нетяжелого кровотечения ?

• Какие препараты используются в случае тяжелого кровотечения ?

• Какая рекомендуется тактика в случае тяжелого кровотечения ?

• Как поступать, если пациент получил травму ?

• Когда может быть возобновлена терапия АВК в случае если кровотечение остановлено и в ситуации когда оно продолжается ?

• В случае необходимости хирургического вмешательства или выполнения инвазивной манипуляции, какие из них могут быть выполнены без отмены АВК ?

• Если отмена АВК необходима при планируемой манипуляции, какие показания для замены их гепарином ?

• В случае планируемой манипуляции, каковы показания для перехода на гепарин и является ли это необходимым ?

• Как действовать при необходимости планового вмешательства в случае указания на лечение антикоагулянтами ?

• Как осуществляется предоперационная подготовка в случае необходимости экстренного вмешательства при наличии в анамнезе факта приема АВК?