Глава 5. Лечение свежих разрывов ахиллова сухожилия

Обладает или нет сухожилие истинной регенераторной потенцией, остается спорным вопросом. Тем не менее, большинство исследователей отдают ведущую роль в процессе сращения сухожилия околосухожильным тканям. Основной принцип биологии репарации сухожилия может быть определен постулатом: "Одна рана - один рубец" [622]. Эта концепция базируется на экспериментальных наблюдениях, говорящих, что зрелые сухожильные клетки не способны синтезировать коллаген [259, 640, 641и др.]. Источником регенерации считают камбиальные элементы фибробластического ряда окружающей сухожилие соединительной ткани - эндотендиния, перитендиния, паратенона или стенок синовиального влагалища [1, 4, 14, 16, 39, 63, 92, 620 и др.]. С другой стороны, некоторые исследователи обнаруживали в поврежденных сухожилиях митотически делящиеся теноциты и на этом основании делали вывод о способности сухожильной ткани к пролиферации [3, 26, 35, 50, 504, 548]. Однако и они отводят главенствующую роль активности околосухожильных тканей. Так, многочисленные попытки совместить изоляцию сухожильных концов от окружающих тканей и сращение сухожилия оказывались безуспешными. Сращение либо не наступало, либо происходило за счет грануляционной ткани, врастающей снаружи под изолирующую муфту к сухожилию [14, 18, 259, 504, 622, 640, 642]. Напротив, даже при иссечении ахиллова сухожилия наблюдалось замещение дефекта и восстановление непрерывности сухожилия за счет рубцового регенерата, пролиферирующего из паратенона. Со временем регенерат становился почти неотличимым от самого сухожилия [265, 351, 495, 496, 679]. Имеется важная особенность процесса репарации сухожилия, окруженного паратеноном, а не синовиальным влагалищем. Так как синовиальное влагалище не двигается вместе с сухожилием, то образующиеся сращения между ними могут вызвать ухудшение или полное прекращение скольжения сухожилия. Если же влагалище образовано паратеноном, как у ахиллова сухожилия, то при сохранении его созревший регенерат сухожилия будет лучше скользить в этих эластичных тканях [8, 29].

Выделяют три основные фазы репаративной регенерации сухожильной ткани: экссудации и фибриноидного склеивания, фиброплазии и фазу созревания и дифференциации [544]. В период экссудации и фиброплазии (первые 2-3 недели) основными условиями, необходимыми для реваскуляризации области повреждения и фибриллогенеза, большинство исследователей считают сохранение околосухожильных тканей, функциональный покой и уменьшение натяжения в месте контакта сухожильных концов. При их соблюдении не повреждаются новообразованные сосуды паратенона, формирующие сосудистую сеть регенерата, уменьшается тенденция к образованию диастаза и предупреждается чрезмерная дезориентированная пролиферация грануляционной ткани [50, 125, 304, 434, 641]. Напротив, в фазу созревания и дифференциации полезным считается создание функциональной нагрузки в области репарации, в ответ на которую стимулируется клеточная активность и полимеризация фибрилл коллагена, которые ориентируются параллельно силам нагрузки. В конечном итоге физиологическое натяжение, мышечные сокращения и движения обеспечивают ремоделирование регенерата, повышение его прочности, растяжение спаек и улучшение условий скольжения сухожилия в его футляре [1, 35, 37, 39, 92, 104, 304, 334, 553, 622, 641]. Следует отметить, что окончательная перестройка поврежденного сухожилия происходит неопределенно долгое время. Так, динамику изменений в сшитом сухожилии обнаруживали даже через год после операции [99, 374].