Артериальная гипертензия у беременных

Обзор

Москва 2002

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2002

УДК 618.3-06:616.12-008.331.1(048.8)

О. В. МАКАРОВ, Н. Н. НИКОЛАЕВ, Е. В. ВОЛКОВА

Артериальная гипертензия (АГ) — одна из наиболее распространенных форм патологии [23]. Частота АГ среди взрослого населения составляет 20 — 30% [25, 27, 36]. Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ, с ней связано 20 — 33% [2], а по некоторым данным до 40% [26, 28, 29] случаев материнской смертности. Опасность для матери, связанная с АГ, в основном не отличается от потенциального риска сердечно-сосудистой патологии, характерного для хронического повышения артериального давления (АД) при отсутствии беременности. Но не следует забывать, что при преэклампсии всегда существует опасность развития эклампсии, которая предрасполагает к развитию у матери таких тяжелых осложнений, как судорожные припадки, кровоизлияния в мозг, сердечная недостаточность, отек легких, обструкция дыхательных путей, диссеми-нированная внутрисосудистая коагулопатия с летальным исходом [21, 36].

Частота гипертензивных состояний у беременных женшин колеблется от 15 до 20% [26, 36]; в различных регионах России она составляет от 7 до 29% [25]. Окончательных и однозначных цифр по частоте встречаемости гестационной и хронической АГ нет. Вероятно, это обусловлено отсутствием полноценной и исчерпывающей классификации гипертензивных состояний у беременных, различием в интерпретации полученных клинических и лабораторных данных и зачастую гипердиагностикой в отношении гестоза.

Наиболее частой причиной стойких повышений АД является первичная гипертония. Ее доля в общем количестве случаев гипертонии, по данным зарубежных авторов, достигает 99% [36]. По данным современных отечественных исследователей, первичной гипертензией страдает 25 — 30% населения [1], симптоматической — от 13 до 40% [21].

Анализ современной литературы показал, что на долю хронической гипертензии у беременных приходится от 1 до 40% случаев [18, 22, 32, 36]. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе имеется крайне скудная и противоречивая информация о частоте встречаемости первичных (гипертоническая болезнь) и вторичных гипертензий у беременных.

Цифры встречаемости гестационной гипертензии также неоднозначны: в современной российской литературе от 1,5 до 23,2% [7]; в зарубежной — от 8 до 17,4% [14, 15, 31, 34]. Так называемые сочетанные формы гестоза встречаются у 13% беременных [18].

В последнее время наметилась четкая тенденция к увеличению частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных [8]. Они занимают в настоящее время основное место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных (около 80%) и до сих пор являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности [2, 3, 12, 33].

По определению Комитета экспертов ВОЗ, АГ — это постоянно повышенное систолическое (САД) и/или диастолическое (ДАД) АД [13].

Диагноз гипертензии при беременности устанавливается с помощью сравнения с величинами АД, выявленными до беременности или в начале беременности (до 16 нед) [5, 32, 37].

Критерием АГ у беременных является тот же уровень АД, что и у всех остальных лиц: повышение САД до 140 мм рт. ст. и выше, ДАД до 90 мм рт. ст. и выше при условии, что такое повышение стабильно. Более высокий уровень АД неблагоприятно влияет на развитие плода [13, 20, 29].

По мнению М. Stimpel [36], гипертензия при беременности определяется как хроническое повышение АД до 135/85 мм рт. ст. (во 11 триместре), до 140/90 мм рт. ст. (в III триместре) или выше.

АД — это не постоянный, а изменчивый параметр, на который оказывают влияние возраст, пол, степень физического напряжения, эмоциональное состояние, величина барометрического давления [36]. Значение АД в различной степени варьирует в зависимости от времени суток, изменения положения тела, а также от методов и условий его измерения [20, 32]. Повышенная физическая активность, боль, стресс, тревога и ситуация ожидания (например, при первом посещении врача) приводят к повышению АД, которое иногда соответствует по своей тяжести умеренной гипертензии; однако его не следует смешивать с истинной стойкой гипертензией [36]. Повышение давления у женщин является реакцией на сам процесс измерения, на присутствие врача, особенно малознакомого ("гипертензия белого халата"), на госпитализацию [32].

Поскольку величина АД является главным диагностическим и прогностическим критерием, важно ее правильно определять и оценивать [20, 37], соблюдая высокую степень стандартности условий:

1. перед измерением на протяжении 1 ч следует избегать физических нагрузок, последние 10 мин отдохнуть и расслабиться [19];

2. АД следует измерять сидя или лежа на левом боку, используя соответствующий размер манжетки, которая должна прилегать непосредственно к коже руки и находиться на уровне сердца;

3. измерять АД необходимо не менее 2 раз с интервалом 2 — 3 мин;

4. для регистрации ДАД рекомендуется использовать 5-й тон Короткова (с этим согласны не все авторы [21, 36];

5. рекомендуется вечернее измерение АД, так как для поздних сроков беременности типично изменение его суточного ритма [36];

6. при подозрении на "гипертензию белого халата" показан амбулаторный мониторинг АД ("домашнее измерение") или автоматический непрерывный 24-часовой мониторинг.

Классификация АГ у беременных

Термин "гипертензия беременных" охватывает широкий спектр состояний, при которых АД меняется в широких пределах [22].

Детальный анализ литературы показал, что проблема классификации АГ у беременных связана с рядом проблем [22]. Год от года увеличивающийся объем публикаций и исследований, посвященных различным аспектам и нюансам патогенеза данного осложнения беременности, пополняя фактический материал, отнюдь не проясняет проблемы в целом [7].

Само по себе АД не является достаточным критерием для оценки АГ, поскольку не дает информации о выздоровлении, поражении органов-мишеней или адекватных мерах и средствах диагностического и терапевтического вмешательства. В связи с этим, классификация АГ осуществляется на основании:

1. уровня АД;

2. течения заболевания;

3. степени поражения органов-мишеней;

4. этиологии заболевания [36].

При изучении отечественной литературы выяснилось, что единой классификации АГ у беременных в нашей стране не существует.

Повышение АД рассматривают как основное клиническое проявление гипертонической болезни и признак различных вариантов симптоматических гипертензий, в том числе заболеваний почек и эндокринных органов, включая и гестоз [10]. На наш взгляд, не рационально рассматривать гестоз отдельно от других заболеваний, одним из симптомов которых является повышение АД.

Для этого, безусловно, нужна единая классификация АГ у беременных.

Наиболее полная классификация была опубликована Департаментом здравоохранения и гуманитарных служб США в 1990 г. [22, 26, 29, 36], которая широко используется за рубежом.

1. Гипертензия, не являющаяся специфичной для беременности (хроническая АГ):

1. первичная (эссенциальная гипертензия) — гипертоническая болезнь (ГБ) [36];

2. вторичная гипертензия (симптоматическая) почечная гипертензия:

— ренопаренхиматозная гипертензия;

— реноваскулярная гипертензия;

• посттрансплантационная гипертензия;

эндокринная гипертензия:

— акромегалия,

— гиперпаратиреоз,

— гипо- и гипертиреоз,

— первичный гиперренинизм,

— дезоксикортикостеронпродуцирующие опухоли,

— эндотелинпродуцирующие опухоли;

болезни надпочечников:

поражение коркового слоя

— синдром Кушинга,

— первичный альдостеронизм,

• адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия надпочечников);

поражение мозгового вещества

— феохромоцитома;

сердечно-сосудистая гипертензия:

— коарктация аорты,

— синдром гиперкинеза сердца,

— недостаточность аортального клапана,

— стеноз аорты,

• тяжелая брадикардия (например, атриовентрикулярная блокада 3-го типа),

— незаращение артериального протока;

гипертензия, вызванная лекарственными препаратами или другими веществами;

неврогенная гипертензия [13, 35].