Ивановская государственная медицинская академия
Кафедра акушерства и гинекологии
Аномалии родовой деятельности
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой д.м.н., профессор Л.В.Посисеева
Составители: доц. К.П. Андреев, асс. Ш.Б. Баранов
Аномалии родовой деятельности
Методические разработки для самостоятельной подготовки
Студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультета.
Иваново –1999
Аномалии родовой деятельности.(ард)
АРД – широко распространенное осложнение родового акта, приводящее к затяжным родам, послеродовым кровотечениям, способствующее увеличению травматизма матери, плода и новорожденного №2. – с.94-96. -->.
Аномалии родовой деятельности встречаются в 15 - 17% случаев. Примерно каждое третье кесарево сечение (31%) производят по поводу аномалий родовой деятельности. Это говорит о том, что проблема консервативного лечения данной патологии не решена. Имеются трудности в дифференциальной диагностике аномалий родовой деятельности.
В течение беременности различают:
подготовительный период родов (предвестники родов),
прелиминарный период родов (ложные роды)
истинные роды.
В норме подготовительный и прелиминарный периоды не выражены, и беременная постепенно вступает в роды. Иногда прелиминарный период удлиняется, становясь патологическим (ложные роды).
Классификация
Чернуха Е.А. предлагает пользоваться следующей классификацией аномалий родовой деятельности
1. Патологический прелиминарный период.
2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):
а) первичная;
б) вторичная,
в) слабость потуг (первичная, вторичная).
3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).
4. Дискоординированная родовая деятельность:
а) дискоординация;
б) гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент);
в) судорожные схватки (тетания матки);
г) циркулярная дистоция (контракционное кольцо).
Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформировавшейся родовой доминанты, т.е. при биологической готовности организма к родам. Формирование родовой доминанты завершается в течение последних 2-3 недель беременности, что дает основание выделить так называемый подготовительный период (предвестники родов).
Развитию родов всегда предшествует подготовительный период, который характеризуется возникновением в организме женщины изменений, необходимых для развития родовой деятельности:
Формирование в ЦНС родовой доминанты ( на стороне расположения плаценты), клинически формирование родовой доминанты сопровождается сонливостью спокойным поведением беременной, уменьшением массы тела за 7-10 дней до родов на 800-1000г.
Изменением соотношения эстрогенов и прогестерона за счет увеличения уровня эстрогенов, особенно эстриола, обеспечивающих образование рецепторов к ПГ, окситоцину, серотонину, кининам и другим контрактильным миотропным биологически активным веществам.
Изменением соотношения тонуса симпатической и парасимпатической НС с преобладанием функции адренэргической (симпатико-адреналовая) нервной системы.
Развертыванием нижнего сегмента матки и структурными изменениями в шейке матки, которые характеризуются состоянием «зрелости», структурные изменения в шейке матки перед родами обусловлены в основном морфологическими изменениями коллагена и эластина, « разволокнением » мышечных пучков.
Увеличением амплитуды сокращений матки, появлением координированных сокращений матки, повышением возбудимости матки (способность отвечать сокращением на механические и другие раздражения в результате синхронизации сокращений большинства участков матки).
Плотной фиксацией предлежащей части плода (прижата или расположена малым сегментом во входе в малый таз), при отсутствии диспропорции таза матери и головки плода координированные подготовительные схватки обеспечивают правильное (сгибательное) предлежание и синклитическое вставление головки плода.
Готовность фето-плацентарной системы к родам (выделение надпочечниками плода кортизола, повышение уровня АКТГ, стимулирующего 11-альфа-гидроксилирование кортикостероидов, которые проникают в околоплодные воды и отпадающую оболочку, разрушают лизосомы клеток и повышают синтез простагландинов).
Отслойкой плодного пузыря от стенок матки при нормальном течении подготовительного периода, что свидетельствует о сохранении внутриамниотического и внутримиометрального давления на необходимом уровне.
ПРИЗНАКИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕЛИМИНАРНОГО ПЕРИОДА.
Формирование родовой доминанты на стороне расположения плаценты.
Изменения соотношения тонуса симпатической и парасимпатической системы в сторону симпатоадреналовой.
Изменение соотношения гормонов в сторону эстрогенов с увеличением числа эстрогеновых рецепторов.
Развертывание нижнего сегмента и структурные изменения шейки матки «созревание» ее.
Увеличение амплитуды сокращения миометрия. Повышение возбудимости, координированность сокращений.
Фиксация предлежащей головки в состоянии сгибания, синклитическое вставление.
Отслойка нижнего полюса плодного пузыря.
Готовность ребенка к родам, рост выработки АКТГ и кортизола.
КЛИНИКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕЛИМИНАРНОГО ПЕРИОДА
1.Спокойное поведение беременной.
2.Ритм чередования бодрствования и сна не нарушен.
3.Снижение массы тела.
4.Опущение предлежащей части и дна матки.
5..Неприятные ощущения в пояснице и внизу живота.
6.Учащение мочеиспускания без дизурии.
7.Отхождение слизистой пробки.
8.Наличие «зрелой» шейки матки.
9..Появление прелиминарных схваток:
они нерегулярны,
безболезненны,
амплитуда их не нарастает,
тонус матки не повышен.
10.Клинически хорошее состояние плода.
Диагноз нормального прелиминарного периода можно поставить на основании клинической картины, наружного и внутреннего акушерского исследования и данных гистерографического исследования. Нерегулярные схватки, свойственные прелиминарному периоду, постепенно переходят в регулярные, характерные для родов. Если появившиеся и продолжающиеся несколько часов нерегулярные схватки прекращаются без медикаментозного воздействия и возобновляются через сутки и более; то дифференциальная диагностика не представляет трудностей.
Патологический прелиминарный период (ППП) ‑ это своего рода защитная реакция организма беременной, направленная на развитие родовой деятельности, в отсутствие достаточной готовности к родам и прежде всего матки, которая реализуется через усиление сократительной деятельности матки, обычно дискоординированной, направленной на созревание шейки матки и ее раскрытие. ППП ‑ имеет определенную клиническую картину. При длительном прелиминарном периоде нарушается психоэмоциональный статус беременной, наступает утомление и появляются признаки внутриутробного страдания плода.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Родовая доминанта контрлатеральна плаценте.
Активация симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы, без выраженного преобладания симпатической.
Высокий уровень медиаторов ( адреналина, норадреналина, ацетилхолина, серотонина, гистамина, прекалликреина).
Отсутствие преобладания эстрогенов над прогестероном.
Недостаточность эндокринной стимуляции матки.
Ввиду гипоксии, преобладание гликолиза, состояние ацидоза, повышение тонуса мышц дыхательной системы.
Скачки внутриматочного давления.
Повышение проницаемости гисто-гематологического барьера – адреналин свободно проникает из организма матери к плоду и в обратном направлении.
КЛИНИКА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕЛИМИНАРНОГО ПЕРИОДА
1.Нарушения психоэмоциональной сферы:
– повышение уровня тревожности,
раздражительность, плаксивость, утомление, нарушения сна,
неуверенность в исходе родов,
боли в области крестца и в пояснице и др.
2.Головка подвижна или неплотно прижата ко входу в малый таз.
3.Шейка матки на различных этапах «созревания».
4.Тонус матки повышен.
5.Нижний сегмент толстый, находится в гипертонусе.
6.Схватки болезненные, не уменьшаются по частоте, не возрастают по силе,
не приводят к структурным изменениям шейки матки.
7.Нередко возможно дородовое излитие околоплодных вод, обусловленное
колебаниями внутриматочного давления.
8.Появление признаков внутриутробной гипоксии ребенка.
Основными этиологическими моментами, приводящими к развитию клинических проявлений прелиминарного периода, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной. Патологический прелиминарный период часто наблюдается у женщин с эндокринными нарушениями, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторной сосудистой дистонией, при наличии страха перед родами, у беременных с ОАА, осложненным течением данной беременности и т.д.
Причины нарушения сократительной деятельности матки при патологическом прелиминарном периоде сложны и многообразны. Следует указать на возможные нарушения нейрогуморальной регуляции миометрия в связи с изменением функциональной активности центральных нервных структур и, прежде всего гипофиза и гипоталамуса. Возможной причиной нарушения нейрогуморальных процессов на уровне гипофиза и гипоталамуса может быть патологическая импульсация, исходящая со стороны плодного яйца и рецепторов половых органов, наблюдающаяся при мало- или многоводии, многоплодии, аномалиях развития плода, неправильном положении плода.
Важно дифференцировать первичную слабость родовой деятельности и патологический прелиминарный период, так как в этих патологических состояниях терапия различна. При слабости родовой деятельности показано назначение сокращающих матку средств, тогда как: в патологическом прелиминарном периоде подобное лечение противопоказано.
Тактика при ППП зависит от его продолжительности, выраженности клинических проявлений, состояния беременной, состояния родовых путей и плода и др. Использование сокращающих матку средств не дает желаемого успеха, а наоборот, усугубляет имеющуюся патологию. Необходимо проводить коррекцию сократительной деятельности матки с учетом нормализации нарушенных корково-подкорковых и нейроэндокринных взаимоотношений, способствовать биологической готовности организма к родам и таким образом нормализовать сократительную функцию матки.
Лечение показано в случаях доношенной беременности при длительности прелиминарного периода свыше 6ч. Выбор способа лечения зависит от психоэмоционального состояния беременной, степени утомления, состояния родовых путей и плода. Следует учитывать при назначении терапии состояние "зрелости" шейки матки. Центральную регуляцию патологического прелиминарного периода следует начинать с внутривенного введения седуксена (диазепам). Диазепам в дозе 10 мг вводят внутримышечно или разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят медленно внутривенно.
Одновременно показано лечение, направленное на созревание шейки матки. С этой целью вводят 0,1 % раствор эстрадиола дипропионата в масле (20.000- 30.000 ЕД) или 0,1 % раствор фолликулина в масле (20.000 ЕД) внутримышечно 2 раза в сутки.
Следует вводить один из спазмолитических препаратов: 2% раствор но-шпы (2-3мл), 2 % раствор папаверина гидрохлорида (2 мл.), 1 % раствор апрофена (2мл), баралгин (5 мл) внутримышечно.
При затянувшемся прелиминарном периоде (10-12 ч), когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжают беспокоить беременную и она утомлена, необходимо повторно ввести 10 мг седуксена в сочетании с 50 мг пипольфена (2мл 2,5% раствора) и 20мг промедола (2мл 1% раствора). Если в течение последующего часа беременная не засыпает, то рекомендуется ввести 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата (ГОМК).
После медикаментозного отдыха 85% пациенток пробуждаются в активной фазе родов, и роды обычно протекают без аномалий. У 10 % беременных после сна отсутствует сократительная деятельность матки, у остальных 5% после пробуждения схватки остаются слабыми и показано введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин). Хороший эффект дает амниотомия, особенно при мало- и многоводии.
При продолжительности прелиминарного периода более 6 ч и выраженном утомлении лечение следует начинать с лечебного акушерского наркоза ГОМК с премедикацией (20мг промедола, 50мг пипольфена, 10мг седуксена, 0,5мг атропина). В родовспомогательных учреждениях, где нет круглосуточной анестезиологической службы и невозможно осуществить лечебный акушерский наркоз, с успехом можно провести лечебную электроанальгезию с предварительной премедикацией.
Комбинированное введение анальгетических, седативных, спазмолитических препаратов и эстрогенов нормализует нарушенную сократительную деятельность матки, улучшает состояние родовых путей.
Установлено, что седуксен, воздействуя на лимбическую область, обеспечивает нормализацию нервно-психических реакций и расслабляет циркулярную мускулатуру матки. Промедол, баралгин и другие анальгетики дают и спазмолитический эффект, способствуют отдыху беременной и снимают спазм циркулярной мускулатуры нижнего сегмента и шейки матки и повышают готовность к родам.
Для лечения патологического прелиминарного периода можно с успехом применять бета-адреномиметики с целью токолиза (партусистен, бриканил и др.). Дифференцированное лечение патологического прелиминарного периода с использованием одного из описанных выше способов позволяет снять некоординированные болезненные сокращения матки, добиться улучшения состояния родовых путей и спонтанного развития родовой деятельности.
Если в течение суток не удается достигнуть эффекта у женщин с доношенной беременностью, "незрелой" шейкой матки, отягощенных акушерским анамнезом, крупным плодом или тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, экстрагенитальными заболеваниями, а также у первородящих старше 30 лет, то целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения. При появлении признаков внутриутробного страдания плода вследствие патологического прелиминарного периода также следует предпринять оперативное родоразрешение.
Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки). Слабость родовой деятельности это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происходят замедленными темпами.
Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Первичной слабостью родовой деятельности называют такую, которая возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов.
Вторичной называют слабость родовой деятельности, которая возникает после периода хорошей длительной родовой деятельности и проявляется в характерных признаках, указанных выше
Слабость потуг (первичная или вторичная) характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления.
Частота слабости родовой деятельности составляет примерно 10% общего числа родов. Нередко затянувшиеся роды, обусловленные другими аномалиями родовой деятельности, необоснованно относят к слабости. Довольно часто патологический прелиминарный период принимают за первичную слабость родовой деятельности.
Первичная слабость родовой деятельности может возникать в результате как недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы.
В патогенезе слабости родовой деятельности важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового (гипопротеинемия), углеводного, липидного и минерального обмена низкий уровень активности ферментов пентозофосфатного цикла катаболизма углеводов и другие факторы.
ГРУППА РИСКА
К группе женщин, угрожаемых на возникновение слабости родовой деятельности, следует относить беременных с наличием в анамнезе указаний на:
детские инфекции,
поздний возраст наступления менархе,
нарушение менструального цикла,
инфантилизм, пороки развития матки,
воспалительные заболевания половых органов, аборты и большое число родов,
при крупном плоде, многоводии и многоплодии,
миоме матки,
переношенной беременности,
донное прикрепление плаценты,
у женщин с выраженным ожирением и другими нарушениями обмена,
у первородящих старше 30 лет.
Причиной слабости могут быть нарушения, регулирующие родовой акт, а именно изменения функции центральной нервной системы в результате нервно-психического напряжения, неблагоприятные следовые реакции и др.
Клиническая картина родов при первичной слабости родовых сил разнообразна. Схватки могут быть очень редкими, но удовлетворительной силы, достаточно частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки, так как длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в маточной мускулатуре.
При слабости родовой деятельности схватки имеют низкую интенсивность (ниже 30 мм рт. ст.) или низкую частоту (менее двух за 10 мин). Маточная активность меньше 100 ЕМ. Тонус матки обычно ниже, чем при нормальных родах (менее 8 мм. рт. ст.).
Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедлены. При первичной слабости родовой деятельности предлежащая часть (головка или ягодицы) длительно остается подвижной либо прижатой к входу в малый таз при соответствии его размерам. Продолжительность родов резко увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Нередко имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод, а это способствует удлинению безводного промежутка, инфицированию половых путей роженицы, асфиксии и гибели плода.
Длительное неподвижное стояние предлежащей части во входе в малый таз, сопровождаясь сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к последующему возникновению мочеполовых и кишечнополовых свищей.