Классификация разрывов
В литературе, посвященной разрывам ахиллова сухожилия, наблюдается некоторая неоднородность в терминологии. Международная классификация болезней X-го пересмотра выделяет только лишь «Травму ахиллова сухожилия» (S 86.0) [809]. Однако очевидно, что для полного описания этой патологии необходимы дополнительные рубрики. Основываясь на изученных нами литературных данных, мы считаем целесообразной рабочую классификацию разрывов ахиллова сухожилия (Рисунок 17).
В зависимости от сроков, прошедших с момента разрыва, выделяют свежие и застарелые разрывы ахиллова сухожилия. Временной критерий, разделяющий их, достаточно условен. При застарелых разрывах возникает качественно иное состояние, характеризующееся стойкими изменениями в трехглавой мышце голени, наличием "фиксированного" диастаза концов сухожилия и измененных условий его регенерации. N. Maffulli [518] считает, что застарелыми разрывами следует считать те, давность которых составляет 4-6 недель, а А.П. Трачук полагает, что критерием следует считать давность в три недели [121]. В англоязычной литературе для описания этих двух состояний используют термины «acute» (острый разрыв) и «chronic» (хронический разрыв). Достаточно часто в англоязычной литературе встречается и термин «neglected» (запущенный разрыв). Иногда в иностранной литературе можно встретить термины «fresh» (свежий разрыв) и «old» (старый разрыв). Однако, как мы уже писали, дегенеративные изменения в разорванном сухожилии развиваются достаточно быстро, поэтому мы считаем целесообразным предложение N. Maffulli [518] выделять еще и несвежие разрывы, давность которых превышает 72 часа.
По степени повреждения различают полные и неполные (частичные) разрывы. Необходимо заметить, что многие авторы отрицают возможность частичных разрывов при типичной клинической картине [42, 74, 117 и др.]. Они полагают, что обнаруживаемые иногда на операции неповрежденные сухожильные порции являются не чем иным, как сухожилием подошвенной мышцы. Другие исследователи признают частичный разрыв, но лишь в мышечно-апоневротической части сухожилия [89]. В таком случае происходит повреждение одной из головок икроножной мышцы (чаще медиальной), а не нарушение непрерывности самого сухожилия [157].
Рисунок 17. Рабочая классификация разрывов ахиллова сухожилия
Однако неполный разрыв сухожилия действительно возможен. Еще R.Ljungqvist в 1967 году представил анализ 24 таких наблюдений и показал, что их следует лечить так же, как и полные разрывы [497]. Позже к аналогичному выводу пришли Denstad и соавторы, пролечившие оперативным путем 58 пациентов с частичными разрывами ахиллова сухожилия [286]. В целом, частичный разрыв ахиллова сухожилия рассматривают как ведущую причину хронической тенопатии [286, 712], но, с другой стороны, M. Aström при лечении 342 случаев тенопатии обнаружил частичные разрывы сухожилия только лишь в 23% случаев [168]. Некоторые авторы неполный разрыв сухожилия называют «overuse injury» (травма перегрузки) [529, 372] , однако мы считаем, что это не совсем верно, так как перегрузочные состояния скорее ближе к тенопатиям.
Подавляющее большинство разрывов происходит при непрямой травме, при этом покровные ткани над ахилловым сухожилием не страдают. Такие разрывы называют подкожными. Однако разрыв сухожилия может произойти и в результате прямой травмы. Прямое повреждение является обычно результатом удара каким-либо предметом по натянутому сухожилию. По данным разных авторов оно встречается в 1-20% случаев [74, 157, 180]. Если травма будет причинена острым предметом, то тогда возможно повреждение покровных тканей, и разрыв будет открытым. В отдельную группу следует отнести огнестрельные разрывы ахиллова сухожилия.
Особый интерес представляют нелеченные разрывы, после которых пациент не получает никакой медицинской помощи. В таком случае, особенно у пожилых пациентов, может произойти вполне удовлетворительная функциональная адаптация [513]. При нелеченном разрыве сухожилия оно может срастись и за счет рубцовой ткани, которая визуально не отличается от нормального сухожилия [518], но в функциональном отношении неполноценно.
В зависимости от величины воздействия и состояния сухожилия различают травматические и спонтанные (патологические, самопроизвольные, "крадущиеся" и т.п.) разрывы [78, 358, 447, 560, 576, 639, 821 и др.]. Деление это достаточно условно, так как, с одной стороны, величина травмирующей силы не измеряется, а субъективно оценивается пострадавшим и врачом, а с другой - во многих поврежденных сухожилиях обнаруживают дегенеративные изменения [42, 66, 71, 100, 161, 377, 416, 449].
Разрыв может быть первичным или повторным (реруптурой). К сожалению, в литературе мы не встретили четкого определения понятия реруптура, хотя, на наш взгляд, реруптуры неодинаковы. Например, в литературе реруптурами называют и те случаи, когда пациент получает травму на этапе ранней реабилитации. Как правило, это происходит во время иммобилизации конечности лонгетой, и пациент передвигается с помощью костылей. При падении, которое часто бывает на костылях, пациент рефлекторно пытается опереться на поврежденную ногу, в результате чего получает повторную травму. Однако, спустя 2-3 недели (и даже в течение нескольких месяцев) после первичного разрыва сухожилия, нельзя говорить о полноценном сращении сухожилия, в связи с чем употребление понятия повторный разрыв не совсем корректно. Мы считаем, что следует различать повторные разрывы, произошедшие во время иммобилизации (4-6 недель), сразу после ее прекращения, на этапе окончательной ремоделяции сухожильной ткани (до 1 года) и после 1 года. Об истинной реруптуре, на наш взгляд, можно говорить в том случае, если с момента разрыва прошло не менее года.
Чаще всего разрыв сухожилия возникает в 2-6 см выше места прикрепления к пяточной кости, и такую локализацию следует считать классической. По данным H. Zwipp разрыв в классическом месте происходит в 88.2%, разрывы мышечно-сухожильной части наблюдаются в 9.8%, а отрывы сухожилия от места прикрепления к пяточной кости - только в 2% случаев [823].
Частота двухстороннего разрыва обычно колеблется в пределах 2.5-6% [42, 117, 388]. Особую группу представляет собой одномоментный двухсторонний разрыв, являющийся ярким примером патологического разрыва. Повреждение происходит при незначительном усилии у больных системными заболеваниями соединительной ткани на фоне длительной стероидной терапии. А.Е.Price и соавт. (1986) приводят только 11 случаев, описанных в англоязычной литературе, в том числе одно собственное наблюдение [645].
В литературе можно встретить описание и такого редкого случая, как разрыв кальцифицированного ахиллова сухожилия (Рисунок 18). К сожалению, авторы не уточнили лечебную тактику, применявшуюся у этого пациента [794]. В других работах такую патологию авторы предпочли назвать не разрывом, а переломом кальцифицированного ахиллова сухожилия (M.J. Parton и соавторы лечили своего пациента консервативно [621], а A. J. Marino – оперативно [539]).
Рисунок 18. Разрыв кальцифицированного ахиллова сухожилия у пациента 65 лет. Клиническое наблюдение Marius C. Wick и Michael Rieger [794].
В подавляющем большинстве случаев разрыв ахиллова сухожилия является изолированным повреждением. M.D. Fletcher и P.J. Warren описали два клинических случая ассоциированного повреждения икроножного нерва и разрыва ахиллова сухожилия. В обоих случаях у пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия отмечалась неврологическая симптоматика, а в ходе оперативного лечения было обнаружено тракционное повреждение нерва без нарушения его непрерывности рядом с местом разрыва сухожилия. В ходе операции помимо шва ахиллова сухожилия выполнялся невролиз, после чего наблюдалось восстановление функции икроножного нерва [314]. Lim и соавторы [492] обнаружили, что парестезия по ходу иннервации икроножного нерва имелась у 7 из 66 пациентов до начала лечения, что свидетельствует о конкоминантном повреждении.
Кроме того, разрыв ахиллова сухожилия может быть ассоциирован с переломом медиальной лодыжки. В мировой литературе нам удалось обнаружить только семь работ, в каждой из которых авторы описали по одному клиническому примеру такого редкого повреждения [166, 184, 333, 501, 540, 527, 631]. Во всех случаях имелся косой или вертикальный перелом внутренней лодыжки, а наружная была интактна. Так как все авторы отмечали сходный механизм травмы (форсированная гиперэкстензия и инверсия), можно предположить, что разрыв сухожилия происходил в результате его попадания в межотломковое пространство с последующим самостоятельным вправлением. Авторы обращают внимание на сложность диагностики разрыва ахиллова сухожилия в таких случаях, поскольку, казалось бы, банальный перелом внутренней лодыжки притупляет бдительность хирурга.
Также нам удалось обнаружить две работы, в которых авторы описывали по одному случаю ипсилатерального конкомитантного разрыва ахиллова сухожилия и перелома шейки таранной кости [453, 803].
В литературе достаточно часто упоминается охроноз сухожилий при алкаптонурии [328], но случай разрыва ахиллова сухожилия с охронозом, по нашим данным, описали только V. Prakash и соавторы [644].