- •Практичне заняття № 4 Хронічне легеневе серце. Тромбемболія легеневої артерії.
- •Етіологія
- •Патогенез
- •Класифікація
- •Діагностика
- •Диференційна діагностика
- •Ускладення
- •Лікування
- •Прогноз
- •Діагностика
- •Диференційний діагноз
- •Лікуваняя тела.
- •Клінічні задачі для самопідготовки
- •1.Надчеревна пульсація, що посилюється на вдиху, свідчить про:
- •2.Чому дорівнює артеріальний тиск в легеневій артерії:
- •3. Які клінічні ознаки характерні для тела:
- •2.На екг в динаміці зненацька виникло: відхілення електричної вісі праворуч, високі гострокінцеві зубці р в ііі, aVf, високі r в v1,v2, v3, глибокий s у v5v6. Причини цих змін:
- •3.Що таке хронічне легеневе серце?
- •Практичне заняття № 9. Порушення серцевого ритму та провідності.
- •Актуальність теми.
- •Цілі учбової роботи.
- •Зміст заняття.
- •Клінічні задачі для самопідготовки
Диференційний діагноз
Інфаркт міокарду, розшаровуюча аневризма аорти, крупозна пневмонія, пневмоторакс, гострий перикардит.
Лікуваняя тела.
Підтримка гемодинаміки та дихання
Добутамін та допамін(при нормальному АТ та низькому серцевому індексі)
Адреналін, норадреналін (при гіпотензії)
Оксигенотерапія
Тромболітична терапія показана при масивній ТЕЛА – урокіназа 4400МО/кг протягом 12-24 годин, стрептокіназа 1,5 млн. МО протягом 2 годин. Непоказана при субмасивній та немасивній ТЕЛА.
Хірургічна емболектомія (обмежена при масивній ТЕЛА)
Антикоагулянтна терапія – нефракціонований гепарин в/в болюсно в дозі 5000-10000 ОД з подальшою в/в інфузією. Низькомолекулярні гепарини (еноксапарин(клексан)) можуть застосовуватися при немасивній ТЕЛА по 0,8 ×2 рази на добу протягом не менше 5 днів, потім 0,4×2 рази на добу до зменшення проявів тромбозу глибоких вен та проявів ТЕЛА (до 10 днів).
Пероральні атикоагулянти починають приймати протягом перших 3 діб разом із гепаринотерапією і продовжують приймати не менше 4-5 діб одночасно з гепарином. В подальшому їх приймають не менше 3 міс. при ТЕЛА, що розвинулася вперше. Якщо в наявності є рецидивуючий тромбоз глибоких вен, або інший постійний фактор ризику, пероральні антикоагулянти приймають необмежено за часом.
Встановлення фільтрів нижньої порожнистої вени.
Показання до постановки кава-фільтра
— Епізод венозної тромбоемболії за наявності абсолютних протипока-зань до призначення антитромботичних препаратів (хірургічне вітручаннц геморагічний інсульт, кровотеча, що продовжується та ін.);
— масивна легенева емболія, щодо якої є ризик рецидиву;
— тромбоемболії із високою ймовірністю летального результату;
— рецидив тромбоемболії на тлі адекватної антикоагулянтної терапії;
— високий ризик ТЕЛА (у хворих з легеневим серцем, рецидивуючими тромбоемболіями в анамнезі, онкозахворюваннями, травмами миски);
— після легеневої емболектомії.
Препарати для лікування тромбоемболії легеневої артерії |
|
|||||
Назва препарату |
Форма випуску |
Дозування |
|
|||
Антикоагулянти прямої дії |
|
|||||
Гепарин |
Флакони 5 мл |
1 мл містить 5000 ОД. Дозування індивідуальне, за потребою. Контроль за ефективністю визначається подовженням у 2-3 рази від вихідного часу зсідання крові за Лі-Уайтом. Шляхи введення: в/в, в/м, п/ш. |
|
|||
Гепарибене-натрій (гепарин-натрій) |
Ампули по 0,2 мл. Флакони по 5 мл. Розчин для ін'єкцій у шприц-тюбиках |
1 амп,—5000 ОД гепарину. 1 мл містить 5000 ОД діючої речовини. 1 шприц-тюбик містить 5000 ОД діючої речовини. Дозування індивідуальне. Шляхи введення: п/ш, в/в. |
|
|||
Гепарибене-кальцій (гепарин-кальцій) |
Ампули по 0,2 мл. Флакони по 5 мл. Розчин для ін'єкцій у шприц-тюбиках |
1 амп.— 5000 ОД гепарину. 1 мл містить 5000 ОД діючої речовіини. 1 шприц-тюбик містить 5000 ОД дікочої речовини. Дозування індивідуальне. Шляхи введення: п/ш, в/в |
|
|||
Гепарин Біохемі (гепа-рин-натрій) |
Ампули по 1 мл. Флакони по 5 мл |
1 амп.— 5000 ОД водного розчину діючої речовини. 1 фл.— 25000 ОД препарату. |
|
|||
Дальтепарин (фрагмін) |
Ампули по 1 мл, що містять 10000 МО анти-Ха, одноразовий шприц по 0,2 мл, що містить по 2500 та 5000 МО анти-Ха |
В/в крапельно або п/ш 100 МО/кг кожні 12 год Тривалість терапії — 5-7 діб. Для профілактики — п/ш 2500 МО за 1-2 год. до операції потім в тій же дозі щоденно вранці шротягом 5 діб. |
|
|||
|
|
|||||
Надропарин (фраксипарин) |
Розчин для ін'єкцій 2850 МО анти-Ха шприц 0,3 мл; 5700 МО анти-Ха шприц 0,6 мл; 7500 МО анти-Ха шприц 0,3 мл; 7600 МО анти-Ха шприц 0,8 мл; 15000 МО анти-Ха шприц 0,3 мл; 25000 МО анти-Ха шприц 0,3 мл |
П/ш кожні 12 год. протягом 10 діб. Пацієнтам вагою до 45 кг — разова доза 0,4 мл, до 55 кг — 0,5 мл, до 70 кг — 0,6 мл, до 80 кг — 0,7 мл, до 90 кг —0,8 мл, 100 кг —0,9 мл. |
||||
Фраксипарин-ф орте |
Шприц 0,6; 0,8 та 1,0 мл; містить 11400, 15200 та 19000 МО анти-Ха |
П/ш 0,1 мл на 10 кг ваги 1 раз на добу, протягом 10 діб. |
||||
Еноксапарин (клексан) |
Розчин для ін'єкцій — шприц по 20, 40 та 60 мг еноксапарину відповідно по 0,2, 0,4 та 0,6 мл |
20 мг (0,2 мл) 1 раз на добу, за високого ризику — 40 мг (0,4 мл) 1 раз на добу. |
||||
Антикоагулянти непрямої дії |
||||||
Варфарин |
Табл. по 3 мг. |
Стартова доза — 6-9 мг. Підтримуюча — Змг. |
||||
Нітрофарин |
Табл. по 0,005 діючої речовини. |
Добова доза в перший день 0,01-0,02. Надалі — 0,005 на добу. |
||||
Синкумар |
Таблетки по 0,004; 0,02. |
Добова доза в перший день — 0,008-0,016, надалі дозування відповідно до індексу протромбіну. Підтримуюча доза —1-6 мг на добу. |
||||
Фенілін |
Таблетки по 0,03. |
Разова доза — 0,05, добова — 0,2.
|
||||
Омефін |
Таблетки по 0,05. |
Разова доза — 0,05-0,1, добова доза — 0,2. Підтримуюча доза — 0,1-0,5 на добу. |
||||
Антиагреганти |
||||||
Курантил (дипіридамол) |
Таблетки по 0,025; 0,075. |
Разова доза — 0,05, добова доза — 0,15 на 3 прийоми. Максимальна добова доза — 0,45 за 3-6 прийомів. |
||||
Тіклід (тиклопидин гідрохлорид) |
Таблетки в оболонці по 250 мг діючої речовини. |
Разова доза — 250 мг, максимальна добова доза — 1000 мг. |
||||
Теком |
Капсули по 0,5. |
43% суміші юз-поліненасичених жирних кислот. Разова доза — 1,0. Добова доза — 4,0 на 4 прийоми. |
||||
Клопідогрель (плавікс) |
Табл. 0,075 г |
Одноразово 0,075 г на добу (вранці) |
||||
Фібринолітичні препарати |
||||||
Кабікіназа (стрептокіназа) |
Флакони із ліофілі-зованим порошком по 250000 та 1500000 ОД діючої речовини. |
Разова доза — 250000-1500000 ОД вводять в/в крапельно на 100 мл фізрозчину або розчину глюкози упродовж ЗО хвилин. |
||||
Фібринолізін |
Флакони по 20000 ОД діючої речовини. |
Вводять в/в крапельно зі швидкістю 10-12 крапель за хвилину. Загальна разова доза — 20-40 тис. ОД |
||||
Стрептоліаза (стрептокіназа) |
Ампули по 250000 та 500000 ОД діючої речовини. |
Разова доза — 100 — 250 тис. ОД, добова доза — 1500000 ОД. |
||||
Актилізе (альтеплаза) |
Флакони, що містять 10, 20, 50 мг діючої речовини, у сполученні з флаконом води для ін'єкцій. |
100 мг препарату вводять в/в крапельно упродовж 2 годин (10 мг в/в болюсно протягом 1-2 хвилин, потім 90 мг в/в крапельно). Загальна доза — 1,5 мг/кг ваги. Перед застосуванням актилізе в/в болюсно вводять 5000 ОД гепарину і продовжують після введення актилізе у вигляді в/в крапельної інфузії 1000 ОД на годину 24-48 годин. |
||||
Урокіназа |
|
В/в болюсно упродовж 10 хвилин вводять 4400 ОД/кг у 15 мл стерильної води, підтримуюча терапія 4 400 ОД/кг упродовж 12 годин. |
||||
Профілактика
Профілактика ТЕЛА базується на попередженні розвитку флеботромбозу ніг, його ранній діагностиці та своєчасному лікуванні.