Методи фізичної реабілітації після черепно-мозкової травми

2.1 Лікувальна фізкультура

У пізньому відновлювальному періоді - (4 - 5-ий тиждень після важкої травми) - при повному відновленні здоров'я вирішується завдання тренування всіх опорно-рухових навичок. Продовжують проводити дихальні вправи, лікування положенням і деякі пасивні рухи. Вправи виконуються в різних вихідних положеннях, у різному темпі, дихання 1:3 і вільне. Однак всі ці методи лише доповнюють активні рухи. У заняття включаються вправи на координацію, із предметами, у положенні вниз головою - у висі на кільцях, гімнастичній стінці, рухливі ігри. Стрибки, підскоки і біг дозволяються лікарем у кожному випадку індивідуально. В даному періоді призначається трудотерапія. [10, с. 274]

Відновлювальні заходи мають ряд особливостей. Так, при виконанні дихальних вправ не допускається гіпервентиляція, що може провокувати епілептоїдні напади і підсилювати небезпеку виникнення пізніх епілептичних припадків. При стабілізації кровообігу та ліквороциркуляції значно збільшують загальне фізичне навантаження. Виявлення чіткої клінічної картини посттравматичних порушень рухів, чутливості і вищих коркових функцій, дозволяє застосовувати активні вправи спрямовані на відновлення тимчасово порушених функцій або на перебудову та компенсацію втрачених функцій.

У компенсаторній активізації хворих після черепно-мозкової травми ефективні заняття на спеціальному столі, конструкція якого дозволяє змінювати кут нахилу його площини до горизонталі. Поступово збільшуючи під час занять кут нахилу стола і змінюючи місце додатка фіксуючих ременів (на рівні великих суглобів ніг, поперекового і грудного відділів хребта), можна  дозувати  навантаження на опорно-рухову, серцево-судинну та вестибулярну системи хворого, функції яких страждають при струсі мозку.

Обережне ортостатичне навантаження сприяє адекватному тренуванню серцевого м'яза, нормалізує центральний і периферичний судинний тонус. Поступове збільшення навантаження (у міру переходу до вертикального положення) на нижні кінцівки і хребет підвищує їхню готовність до майбутньої діяльності - вставанню та ходьбі. Темп, що змінюється (різкий або плавний) підйому площини поліпшує адаптаційні властивості вестибулярного апарата, особливо у хворих із травматичним вогнищем у скроневій ділянці або задній черепній ямці. Поступове тренування в переході до вертикального положення позитивно впливає на ліквороциркуляцію. Залежно від стану хворого та ступеня його тренованості збільшується тривалість занять у положеннях, що наближаються до вертикального.

Якщо продовжити говорити про спеціальні активні вправи в пізньому відновлювальному періоді, то необхідно відзначити, що вони повинні бути суворо дозовані, цілеспрямовані і адекватні локальному неврологічному статусу. Характер, число і черговість вправ підбирають для хворого індивідуально. При млявих парезах і паралічах подібний вибір вправ полегшується попередньою оцінкою м'язової системи хворого по загальноприйнятій п'ятибальній системі.

Особливо важливі спеціальні активні вправи, спрямовані на диференційоване оволодіння всією гамою м'язової діяльності.Сюди ставиться навчання мінімальним м'язовим напругам, відновлення вміння дозувати м'язову напругу, швидкість руху, амплітуду руху, час перемикання і інші фізичні величини руху.

Велику увагу приділяють активному зоровому, проприоцептивному, слуховому та іншим видам контролю з боку хворого. [15, 7-12]

У комплекс вправ включають також навчання цілеспрямованим руховим актам. Кожну дію проводять спочатку пасивно, під зоровим контролем хворого, потім активно 3 - 4 рази на здоровій кінцівці.

Далі активні рухи виконують одночасно в обох кінцівках з корекцією руху в ураженій кінцівці. Після цього заданий рух роблять тільки ураженою кінцівкою. У ряді випадків легше робити рухи не одночасно в обох кінцівках, а поперемінно в здоровій і ураженій. Легкі дії чергують із більш складними. При неможливості виконати відразу всього рухового акту, хворого навчають окремим елементам цієї дії, потім «зв'язуванням» між елементами і всім актом. Якщо виконання якоїсь дії утруднено через непереборні вогнещеві ураження мозку, то хворому пропонують рухи та дії компенсаторного типу, направленно на заміщення втраченого рухового акту.[11, с. 95-96]

У пізньому періоді черепно-мозкової травми велику увагу приділяють попередженню і усуненню мимовільних судомних рухів, які часто виникають у хворих. Боротьбу із цим дефектом ведуть за допомогою фіксації (пасивної) непрацюючої кінцівки, активною вольовою протидією з боку хворого, спеціальними протисудомними рухами в різних вихідних положеннях і, нарешті, відновленням нормальних рухів.

Особливе місце в комплексі лікувально-відновлюваних заходів займає навчання стоянню та ходьбі. Проведення лікувально-тренувальних занять на спеціальному обертовому столі - перший етап відновлення функції статики та ходи.

Безпосередньо після цих занять (у різний термін - від 3 тижнів і пізніше) починають навчання хворого вставанню та пересуванню. Відновлюється біомеханічний малюнок акту вставання - нахил корпуса вперед з одночасною напругою чотириглавих м'язів, розгинання ніг у тазостегнових і колінних суглобах, рухи рук вперед і так далі. У положенні стоячи хворий навчається рівномірному розподілу маси тіла на обидві ноги, потім переносу ваги тіла з однієї ноги на іншу, рівновазі в кроці, безпосередньо елементам кроку і з'єднанню їх у ходьбу, координованим рухам рук і ніг при ходьбі.[11, с.96]

Навчання ходьбі - складний процес, успішність якого багато в чому залежить від правильного поетапного підбору вправ, строго специфічних для клінічної рухової картини у хворого.

Крім вищевказаних вправ, застосовують спеціальні вправи для ліквідації порушень координації рухів. До них відносяться тренування сполучних дій у різних суглобах рук, ніг, тулуба при виконанні таких важливих рухових актів, як ходьба, повороти на місці і в русі, пересування по пересіченій площині (нерівність опори, спуск і підйом по сходах, зменшена площина опори), виконання побутових і трудових цілеспрямованих дій і інших. Використовують вправи для відновлення та зміцнення функцій рівноваги, спеціальну вестибулярну гімнастику, тренування стійкості.

Вестибулярну гімнастику, рефлекторні вправи і спеціальні вправи застосовують у проміжному та початку пізнього періоду. Вестибулярна гімнастика містить у собі окорухові вправи в сполученні з поворотами та нахилами голови, завдання на орієнтування у визначенні швидкості, розмірів і напрямку предметів що рухаються.[10, с. 274]

Рефлекторні вправи грунтують на основі співдружнього включення різних м'язових груп у певний руховий акт. Противоатактичні вправи полягають у тренуванні на виконання одного і того ж рухового завдання різними методами (так зване збільшення варіативності рішення завдання). Виробляються такі якості, як точність і влучність. Інтенційний тремор знижується і вестибулярна гімнастика сполучаються з іншими видами лікувальної фізичної культури, входячи в загальний комплекс лікувально-відновлювальних заходів у пізньому періоді травматичної хвороби.

У резидуальному періоді - проводяться лікувально-відновлювальні заходи, розпочаті в попередній період. Крім того, здійснюється спрямована компенсація втрачених рухових функцій з метою навчання необхідним побутовим і трудовим навичкам, самообслуговуванню та пересуванню, трудовим процесам і тим самим соціальної реабілітації хворого.[14, с. 49-50]

Ефективність занять лікувальною гімнастикою може бути підвищена спеціальними заняттями, трудотерапією, що у сполученні з перерахованими методами ЛФК активно сприяє фізичній, побутовій і соціальній реабілітації хворого після черепно-мозкової травми.

Особливого підходу вимагають хворі діти, які перенесли важку черепно-мозкову травму з порушенням життєвоважливих функцій. Складність рухових дефектів при подібних травмах обумовлюється комбінованим ураженням пірамідних, екстрапірамідних і мозочкових систем у різних сполученнях і проявах. Комплекс відновно-компенсаторних заходів проводиться з урахуванням ураження та включає різні методи реабілітації.

Так, лікування положенням передбачає усунення м'язової дистонії - сполучення м'язової гіпертонії з гіпотонією (як наслідок підкірково-стовбурних уражень).

До цих тонічних порушень нерідко приєднуються паркінсоподібні симптоми - загальна ригідність, скутість, тремор, каталептоїдність. Все це вимагає частого чергування статичного лікування положенням (частіше лонгетами) і пасивних рухів, що регресують. При відновлювальному лікуванні варто враховувати стан психіки хворих.[1, с.54]

Довгостроково знижена психічна активність, мала контактність або неконтактність хворих, швидка виснаженість змушують застосовувати пасивні та напівактивні методи лікування, шукати обхідні шляхи при відновлювальній терапії. Застосовують вправи з використанням шийно-тонічних і рефлекторних зв'язок, що сполучаються з пасивними та напівпасивними рухами, лікування положенням.

Поступове відновлення психічної і психологічної активності дозволяє збільшити обсяг і урізноманітити лікувальне навантаження. Особливих прийомів відновлювального навчання і перенавчання вимагають порушення вищих коркових функцій - апраксія, афферентні парези, акінезія та інші. Специфічним є і сполучення прийомів, які застосовують для лікування як спастичних, так і млявих парезів.[1, с.55]

У більш пізні періоди при навчанні стоянню та ходьбі застосовують комбіновані методи необхідні для лікування і компенсації пірамідної, екстрапірамідної та мозочкової недостатності. Навчання почерговій напрузі м'язів-антагоністів і відновлення правильного малюнка кроку при пірамідній патології, зміна темпу та ритму ходьби, відновлення природних синкінезій і динамічна підтримка голови петлею Гліссона при екстрапірамідальній патології, вестибулярна та противоатактична гімнастика при мозочковій патології - всі ці методи відновно-компенсаторного лікування використовують у різних сполученнях, обсязі та послідовності.

Наполегливе і безперервне заняття з використанням різних засобів лікувальної фізичної культури дає позитивний ефект навіть при найважчих формах черепно-мозкової травми і сприяє поверненню потерпілих до активного соціального життя.[16, с. 27-31]

Різноманіття рухових дефектів при черепно-мозковій травмі не дозволяє привести конкретних комплексів ЛФК при кожній формі, тому фахівцеві варто орієнтуватися на засоби лікувальної фізичної культури, використовувані при черепно-мозковій травмі, з застосуванням спеціальних вправ.

Таким чином, можна доповнити, що система лікувально-відновлювальних вправ при ураженнях головного мозку залежить в першу чергу від стану хворого. Спочатку хворі виконують елементарні легкі вправи, а в міру поліпшення стану переходять до складних і надалі, до тренувальних вправ.

Засоби ЛФК використовувані при черепно-мозковій травмі середньої та важкої тяжкості.[16, с. 30]

Характер вправ ранній (2 - 5 діб). Спеціальні дихальні вправи (пасивні, напівпасивні), лікування положенням. Проміжний (від 5 до 30 діб.) Активна дихальна гімнастика, лікування положенням, загальний масаж, лікувальна гімнастика загальзміцнювального характеру. Спеціальна лікувальна гімнастика пізній (від 1 до 4 міс.).Ортостатична гімнастика загальний та спеціальний масаж, загальнозміцнювальна гімнастика, спеціальна гімнастика. Навчання стоянню та ходьбі, відновлення побутових і трудових навичок. Резидуальний (до 2 років), загальнозміцнювальна і спеціальна гімнастика. Відновлення або компенсація втрачених побутових і трудових навичок, трудотерапія, соціальна орієнтація (підготовка до колишньої або іншої професії).