Тема 6.Предмет, задачи, методы психосоматики, актуальность психосоматики как науки и практической отрасли. Сферы практической деятельности специалиста по психосоматике, категории пациентов.

Психосоматика (греч. psyche — душа, soma — тело) — направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний. Согласно основному постулату этой науки, в основе психосоматического заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы. Любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности ни из психических, ни из физиологических (включая наследственные) свойств индивида, его невозможно объяснить путем исследования свойств какой-то одной подсистемы — психической или соматической. Только взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое заболевание. И только понимание этих связей может дать возможность эффективно воздействовать на возникшее заболевание, в том числе и методами психотерапии. 

Предмет психосоматики – психосоматические заболевания.

Практические задачи:

1. Профилактика. а) психогигиена – предупреждение развития неблагоприятных психосоматических и соматических заболеваний. Группа риска: люди с невротическим складом личности, психопаты и акцентуированные личности, алекситимики); б) психоиммунитет (вторичная профилактика) – формирование правильных представлений и отношения человека к себе, болезни и миру в целом. в)предотвращение развития осложнений (третичная профилактика).

2. Диагностика. а) дифференциальная – постановка диагноза, выявление удельного веса психологического фактора в развитии заболевания. б) динамическая – динамика болезни. Тяжелое соматическое заболевание, вызывает психическую активность больного (волнение, переживания) и превращает его в психосоматическое. Необходимо выявить момент этого перехода.

3. Психологическая помощь – консультирование, коррекция, психотерапия, сенсомоторная коррекция.

4. Реабилитация – восстановление статуса человека. Профессиональная трудовая реабилитация, социальная реабилитация.

5.Психосоматические связи в норме и патологии. Классы психосоматических феноменов в патологии. 

В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением: - она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины; - исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии; - как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции; - как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения; - как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

Психосоматические феномены и симптомы.

Понятие «психосоматика» включает в себя целый ряд содержательных феноменов, которые невозможно объяснить какой-то одной формулировкой. Здесьследуетвыделитьдвааспекта

• психосоматическаямедицина

• психосоматическиезаболевания

Психосоматическая медицина представляет собой современную, хотя и не новую концепцию, общую ориентировку на охрану здоровья в целом. Она учитывает комплексные сомато-психо-социальные взаимодействия при возникновении, течении и, в особенности, при терапии заболеваний. Припсихосоматическихрасстройствахразличаюттригруппысимптомов:

• конверсионныесимптомы;

• функциональныесиндромы (органныеневрозы);

• психосоматические расстройства в более узком смысле (психосоматозы).

Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи, парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены. Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть пациентов, которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, опорно-двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему

.Важнейшиепроявления, сопровождающиефункциональныесиндромы

Соматические	Психические
Ком в горле	Внутреннееистощение
Парестезии (рот, язык, конечности)	Снижениесосредоточения, истощаемость
Затруднениедыхания	Депрессивныепроявления
Ощущения в областисердца	Симптомыстраха
Отрыжка	Нарушениясна

Беспомощность врача относительно этой симптоматики отражается среди прочего в многообразии понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или органных систем, причем какие-либо тканевые изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. F.Alexander [12] описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки аффекта без характера выражения и обозначил их органными неврозами.

Психосоматические расстройства в более узком смысле (психосоматозы). В основе психосоматических расстройств – лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Исторически к этой группе относятся классические картины следующих психосоматических расстройства:

• бронхиальнаяастма

• язвенныйколит

• эссенциальнаягипертония

• нейродермит

• ревматоидныйартрит

• язвадвенадцатиперстнойкишки

Гипотеза психосоматической специфичности, как основная теоретическая проблема психосоматики: специфические и неспецифические подходы.

Гипотезы психосоматической специфичности 1. Концепция конверсии на орган решала эти вопросы так. Пусковой механизм — психодинамический сдвиг, аффективный конфликт; причины индивидуальных различий в реагировании — защитные механизмы, «сила Я»; поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта (например, артроз сустава пальца, возникший после того, как человек набирал номер телефона, ожидая неприятного разговора). Болезнь – следствие изменения функции определенного органа, который начинает символически репрезентировать потерянный объект.

1) Неофрейдисты рассматривали психосоматическое заболевание как результат нарушения биологических и социальных механизмов адаптации к общеприродной и социальной среде. Основываясь на психоаналитических теориях, делались попытки определить специфические психологические переменные, которые являются основой специфических психосоматических болезней.

Это: * специфические неосознанные конфликты (AlexanderF., 1950), * специфические личностные профили (DunbarF., 1943), и * специфические отношения к конфликтам (GraceW.J., GrahamD. T., 1952).  2. Теория психосоматических профилей (концепция констелляции личностных черт) Данбар ввела понятие личностного профиля, то есть определенной констелляции личностных характеристик, свойственных человеку. 3. Гипотеза специфичности В 1934 году Александер (AlexanderF.) сформулировал принципы, получившие название «гипотеза специфичности». Вот ее основные положения. 1. Психологические факторы, ведущие к соматической болезни, имеют специфическую природу;

2. Сознательные психические процессы играют подчиненную роль в возникновении соматических симптомов, так как они могут быть свободно выражены и реализованы через произвольную систему;

3. Актуальная жизненная ситуация имеет только ускоряющее влияние на болезнь. Понимание причинных факторов должно быть основано на знании развития личности больного. В 1950 году Александер определил «специфичность» как «физиологический ответ на эмоциональные стимулы, нормальные и патогенные, который варьирует в зависимости от качества эмоций» (цит. по: Pollock, 1978. С. 233). Каждое эмоциональное состояние имеет свой физиологический синдром. Специфичными для болезни Александер считал не отдельные психологические факторы, а их психодинамические констелляции. 4. Гипотеза специфического отношения к конфликтам GraceW.J., GrahamD. T. (1952) рассматривают влияние сознательных установок на стресс и начало болезни. Происходящие жизненные события по-разному воспринимаются и оцениваются психосоматическими больными и здоровыми людьми. Стрессовые психосоциальные события, взаимодействуя с другими факторами – наследственность, особенности поведения, создают предпосылки к болезни.

НЕспецефический подход :

 Неспецифический подход. В основе неспецифического подхода лежит теория стресса, основоположниками которой являются У.Кеннон и Г.Селье. Мир вокруг живых существ непрерывно меняется. Необходима адаптация к внешним воздействиям. Существует два типа адаптации: на плавные, долговременные изменения – развитие новых функциональных систем;  на внезапные, резкие изменения - мобилизация систем организма. Стресс – общий адаптационный синдром, который возникает в условиях резких изменений для адаптации к ним и заключается в мобилизации всех систем организма. Мобилизация – универсальна по отношению к стрессовым факторам. Развитие стресса зависит от двух факторов. Внешний фактор – продолжительность и сила воздействия. Внутренний – сопротивляемость (резистентность) организма

История психосоматики в контексте решения проблемы психосоматической специфичности: психоанализ и конверсия как механизм симптомообразования. «Речь органов» и их означение в культуре – один из базисных механизмов формирования психосоматозов.

Конверсионные симптомы — символическое выражение невротического (психологического) конфликта. Их примерами являются истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они — первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вытеснены в бессознательное

Органические психосоматические болезни (психосоматозы)— в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными определенными личностными характеристиками. После манифестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим провоцирующим фактором возникновения очередных обострений является для больного психический стресс.

Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматических расстройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с психологически значимыми для личности раздражителями из окружающей среды. Однако параллельно возникающие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на более поздних этапах болезни приводят к их деструкции, т.е. органическим изменениям, и заболевание приобретает все черты типично соматического, физического страдания.

Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром ("чикагская семерка", по Alexander, 1968).

Влияние психики на возникновение физиологических реакций в сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и др. системах организма.

Эмоции оказывают влияние на: 1) иммунную систему; 2) гормональное состояние; 3) периферическую физиологическую активацию (например, частоту сердцебиений и артериальное давление). Большую роль играют, прежде всего, следующие эмоции.

А. Важными для возникновения язвы желудка (K25) или двенадцатиперстной кишки (K26) помимо инфекций, очевидно, являются эмоции, возникающие в недостаточно контролируемых ситуациях: тревога и чувство беспомощности и перегрузки.

Б. Гнев, ориентированный на преодоление возникшей проблемы, напротив, кажется основной причиной возникновения эссенциальной гипертонии (I10) (повышенного кровяного давления) и в связи с этим стенокардии (I20) и инфаркта миокарда (I21). Гнев и враждебность относятся к тем компонентам личности «типа А», в которых заключено различие между лицами, имеющими и не имеющими сердечно-сосудистые заболевания.

В. Для других расстройств (таких, как астма (F54), кожные заболевания и т. п.), напротив, менее ясно, какие эмоции являются причинами их возникновения (Перре, Бауманн).

Основные психосоматические заболевания и индивидуальность человека.

Основные психосоматические расстройства (заболевания), выделяемые на современном этапе развития медицины:

1. Бронхиальнаяастма;

2. Эссенциальнаягипертония;

3. Желудочно-кишечныеболезни;

4. Язвенныйколит;

5. Ревматоидныйартрит;

6. Нейродермит;

7. Инфаркт;

8. Сахарныйдиабет;

9. Сексуальныерасстройства;

10. Зоб;

11. Онкозаболевания.

Психологическая помощь больному в формировании адекватной ВКБ на различных этапах ее становления. Диагностика и коррекция психогенных причин и механизмов формирования психосоматозов.

Внутренняя картина болезни. ВКБ.

ВКБ – все то, что чувствует и переживает больной, вся гама его ощущений, весь внутренний мир больного.

ВКБ развивалась в рамках отечественной клинической психологии.

На Западе – аутопсихическая картина болезни.

Нужна адекватизация ВКБ, т.к. крайние полюса ВКБ плохи.

А.Н. Васильев

Вторичный феномен – болезнь возникает и нарастают вторичные. Некое новообразование, вторгшееся в болезнь, имеет сложную структуру и многоуровневую иерархию.

Сейчас ВКБ уровни:

- сенсорный уровень.

- когнитивный уровень или интеллектуальный компонент. Что это может быть? А может это то-то то-то? Человек начинает вспоминать анатомию.

- эмоциональная реакция на болезнь.

- мотивационный компонент. Личностный компонент болезни и её последствия с точки зрения ценностей больного.

Формированиеуровней:

1. Чувственная ткань образа. Разрозненные проявления некоего соматического дискомфорта.

2. Этап первичного означения. Телесные ощущения человек начинает опосредовать категорией, эталонами.

3. Путь ятрогений иатрогений. Может быть вторым уровнем. Болезнь от неосторожного слова врача. Способобследования, когдаврачнеосознаннопричиняетпсихологическийвредздоровью.

Категории:

1. Реальныезаболевания.

2. Симуляция

3. Аггровация – есть заболевание, но человек преувеличивает тяжесть течения и длительность.

4. Диссимуляция - утаивание, стремлениескрытьболезнь