Применение анестезии в условиях стационара

Некоторые более инвазивные хирур­гические вмешательства предпочти­тельно осуществлять в условиях стационара. К таким вмешательст­вам относятся удаление вросшего зуба мудрости с потенциальными трудностями или удаление всех че­тырех зубов мудрости одновремен­но, а также операции на деснах и нижней челюсти. В последнем случае следует иметь в виду воз­можность возникновения проблем при интубации в связи с ограниче­нием подвижности нижней челюсти. Во время предоперационного осмот­ра необходимо детально обследо­вать верхние дыхательные пути. Ог­раничение подвижности нижней че­люсти вследствие боли или отека не всегда может быть устранено даже при использовании мышечных ре­лаксантов. Стационарные стомато­логические операции проводятся чаще всего с помощью назотрахе­альной интубации после внутривен­ной индукции. Однако, если при ин­тубации предполагаются определенные трудности, следует рассмотреть возможность интубации у бодрст­вующего пациента с использовани­ем волоконно-оптической техники или ингаляционной индукции. После назотрахеальной интубации анесте­зиолог тампонирует полость рта вокруг интубационной трубки. Не­которые хирургические вмешатель­ства в полости рта осуществляются с помощью лазера; в таких случаях требуется применение трахеальных трубок со специальным покрытием для защиты от воздействия лазер­ных лучей. Подобные операции мо­гут быть болезненными, ввиду чего рекомендуется интраоперационное введение опиоидов короткого дейст­вия и НСПВП. После операции та­ким пациентам могут потребоваться в/м или в/в опиоиды в виде аутоаналгезии. Большинство хирургов-стоматологов ратуют за интраопе­рационное применение дексаметазо­на для уменьшения отечности.

Седатация

Отход от использования общей анестезии в стоматологической практике сопровождается расшире­нием применения методов седата-ции, облегчающих проведение сто­матологических процедур при мест­ной анестезии у пациентов с повы­шенной возбудимостью или у лиц, подвергающихся более инвазивным вмешательствам. Хотя дантисты проходят специальную подготовку в отношении использования седа­тивных методов, с расширением подобной практики для обеспечения седатации у пациентов, подвергаю­щихся стоматологическим операци­ям, должны привлекаться анестезио­логи.

В цитируемом нами докладе да­ется следующее определение седата­ции:

Это тщательно контролируемые методы, при которых один внутривенный препарат или комбинация закиси азота и кислорода применяется таким образом, чтобы обеспе­чить осуществление стоматологического вме­шательства с минимальным физиологичес­ким и психологическим стрессом, но с со­хранением постоянного вербального контак­та с пациентом. Используемый метод должен иметь определенную безопасность, достаточ­ную для того, чтобы сделать непредусмот­ренную потерю сознания маловероятной. Любой седативный метод, отличный от оп­ределенного выше, должен рассматриваться как относящийся к стоматологической обшей анестезии.

Наиболее важными здесь явля­ются следующие моменты: должен применяться один в/в препарат; ус­покоение пациента-это лишь часть метода, вербальный контакт должен сохраняться на протяжении всей процедуры; жизненно важен доста­точный диапазон безопасности в отношении потери сознания. Отсю­да следует, что применение бензо­диазепинов в комбинации с опиои­дами при хирургическом вмешатель­стве относится скорее к общей анес­тезии, нежели к седатации.

Используется два метода: внут­ривенное введение небольших доз бензодиазепинов и (реже) ингаляция низких концентраций закиси азота в кислороде (определяемая как от­носительная аналгезия).

Внутривенная седатация

Целью этого метода является со­здание условий, при которых паци­ент не испытывает тревоги, способен к контакту, достаточно сонлив, но вместе с тем может быть легко раз­бужен. Процедура начинается с канюляции вены и установки пульсоксиметра. Бензодиазепин, обычно мидазолам, вводится дробно; его количество определяется в соответ­ствии с состоянием пациента. Ми­дазолам в значительной мере вы­теснил диазепам в качестве бензо­диазепинового препарата, применяемого при таких процедурах, благо­даря своим преимуществам, заклю­чающимся в менее продолжитель­ном полувыведении и отсутствии активных метаболитов. В резуль­тате наблюдается меньшая седата-ция в послеоперационный период, и пациент может быть выписан скорее. Ориентиром при титровании мидазолама может служить появле­ние симптома Verrill- опущение век (птоз). Некоторые авторы полага­ют, что это слишком глубокий для седатации уровень, и ориентируются на появление задержки ответов па­циента при вербальном контакте. Важно, чтобы вербальный контакт поддерживался на протяжении всей процедуры.

Внутривенная седатация мидазоламом иногда сопровождается сно­видениями, которые могут иметь сексуальную окраску. Это может оказаться серьезным стрессом для пациента и причиной его недоволь­ства действиями оператора. Сущест­вуют две рекомендации относитель­но минимизации подобного рода проблем: во-первых, дозу мидазола­ма следует ограничить 0,1 мг/кг; во-вторых, на протяжении всей про­цедуры рядом с оператором должен находиться кто-либо еще, например медсестра.

Мидазолам титруется медлен­но - не следует забывать, что до на­чала седативного эффекта должно пройти некоторое время. По дости­жении достаточного уровня седата­ции может быть применен обычный метод местной анестезии и начата операция. Начальная доза мидазо­лама вызывает амнезию, которая может продолжаться 10 15 мин, и более продолжительное успокое­ние. Успокоение является основной причиной применения препарата; добавочные дозы не следует вводить слишком часто. Осуществляется по­стоянный мониторинг с использова­нием пульсоксиметра; оператор дол­жен регулярно контактировать с па­циентом, контролируя уровень его сознания и комфорта. После завер­шения процедуры следует дать па­циенту достаточное время для вос­становления, прежде чем он будет выписан из клиники. Введение флюмазенила применяют только в слу­чае непреднамеренной передозиров­ки бензодиазепинов, но не как ру­тинный метод реверсии седатации. При оценке готовности пациента к выписке после внутривенной се­датации используются те же крите­рии, что и при проведении общей анестезии; пациент должен отправ­ляться домой с сопровождающим; в отношении его безопасности да­ются те же рекомендации: в течение 24 ч не принимать алкоголя и не управлять автомобилем или други­ми механизмами.

Ингаляционная седатация

К методам ингаляционной седата­ции относится использование низких вдыхаемых концентраций закиси азота в кислороде, что называют еще относительной аналгезией. Ме­тод применяется как у взрослых, так и у детей, но он требует опреде­ленного участия пациента и значи­тельных усилий со стороны опера­тора для достижения желаемого эф­фекта. Целью метода является дос­тижение поверхностного уровня се­датации и умеренной аналгезии пу­тем титрования дозы вдыхаемой закиси азота. Это позволяет осу­ществить последующее вмешатель­ство с помощью местного блока. Применение данного метода целе­сообразно у пациентов с иглофобией к инъекции местного анестетика в полости рта. Для этой процедуры важен правильный отбор пациентов, которые должны понимать проис­ходящее. Используется назальная маска, которая может фиксировать­ся к голове специальным крепле­нием; начинают с применения 5-10% концентрации закиси азота в кислороде. Затем концентрацию постепенно повышают (по 5%), до­водя ее максимум до 30% для обес­печения достаточного уровня седатации при сохранении контакта с пациентом. Использование более высоких концентраций закиси азота может привести к беспокойству, а иногда и к агрессивности пациен­та. Флоуметры Квантифлекс очень полезны при использовании этого метода введения закиси азота, так как после установки начального га­зотока относительные концентрации закиси азота и кислорода можно изменять одной и той же ручкой. Во время развития седативных эффек­тов оператор должен поддерживать вербальный контакт с пациентом, способствуя тем самым его успоко­ению до необходимого уровня, по­зволяющего провести местную бло­каду и операцию. Последующее вос­становление происходит быстро, в чем и заключается основное преиму­щество этого метода в сравнении с внутривенной седатацией; пациент значительно быстрее выписывается и имеет меньше ограничений в пер­вые 24 ч.

Противопоказанием для приме­нения относительной аналгезии мо­гут быть заложенность носа, глу­хота, неспособность пациента к взаимодействию вследствие физиче­ских или психических недостатков, активные формы неврологического» заболевания или тяжелое респира­торное заболевание.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Church J.A., Pollock J.S.S., Still D. M.. Parhro-ok G.D. Comparison of two techniques for sedation in dental surgery.-Anaesthesia, 1991, 46:780-782.

Commission on the Provision of Surgical Services. Guidelines for day case surgery. Royal College of Surgeons of England, London, 1985.

Department of Health. Report on an expert working party on general anaesthesia, se­dation and resuscitation ind dentistry. De­partment of Health, Dental Division, Lon­don, 1991.

Rood J. P., Healy T. E. J. The dental day case unit.-Clinical Anaeslhesiology, 1990, 4:

799-806.

Sewurd G. R. The use of nitrous oxide-oxygen ungalation sedation with local analgesia as an alternative to general anaesthesia for dental extractions in children.- British Den­tal Journal, 1990, 168:467-470.

Simmoris M., Miller C. D., Cummimfs G. C., Todd J. G. Outpatient paediatric dental anaesthesia. A comparison of halotane, cn-flurane and isoHurane. Anaesthesia, 1989, 44:735-738.