Применение анестезии в амбулаторных условиях

Применение общей анестезии при амбулаторном удалении зубов (экзодонтия) в Англии и Уэльсе посто­янно снижается: с более 2 млн в год в середине 50-х годов примерно до 1,2 млн в год в 70-е годы; за 1990 г. оно сократилось приблизительно до 200000. Такое стабильное снижение отражает ряд факторов, в том числе общее повышение уровня гигиены зубов, уменьшение количества сто­матологических учреждений, приме­няющих общую анестезию, и расши­рение использования методов мест­ной анестезии и седатации. В Анг­лии общая анестезия при удалении зубов применяется гораздо чаще, чем в других странах Европы или в Северной Америке. В последние несколько лет в ряде центров отме­чается рост числа амбулаторных па­циентов, получающих лечение при общей анестезии. Вероятно, это от­ражает происходящие в стоматоло­гической практике изменения, когда все больше практикующих дантис­тов предпочитают избегать проведе­ния анестезии, направляя нуждаю­щихся в ней пациентов в централь­ные учреждения. Выполнение реко­мендаций вышеупомянутого докла­да, вероятно, закрепит наблюдае­мую тенденцию.

Отбор пациентов

Отбор пациентов, получающих анес­тезию в стоматологическом кресле, не должен отличаться от отбора пациентов, подвергающихся амбу­латорным операциям. Так, прием­лемыми являются только здоровые пациенты I и II категорий по шкале ASA. В стоматологической практике предоперационный скрининг может быть особенно трудным, а тщатель­ный отбор пациентов в этой ситуа­ции чрезвычайно важен. Практику­ющим дантистам необходимо иметь определенное представление о влия­нии анестезии на наиболее часто встречающиеся заболевания и уметь при отборе пациентов для амбула­торной анестезии исключить боль­ных с выраженным кардиологичес­ким или респираторным заболева­нием, нарушением функции печени или почек, а также лиц с повышен­ной кровоточивостью или с потен­циальными трудностями в отноше­нии обеспечения проходимости ды­хательных путей. Пациенты, не от­вечающие этим критериям, не долж­ны лечиться в стоматологической клинике, их следует направлять в специализированный центр, распо­лагающий всем необходимым обо­рудованием.

Основную группу пациентов со­ставляют дети в возрасте от 4 до 10 лет, которым предстоит удаление кариозных зубов. Системные забо­левания в этой группе встречаются редко, зато велика частота инфекции верхних дыхательных путей. Стома­тологические осложнения, требую­щие общей анестезии, у детей до 3-летнего возраста относительно редки. У взрослых показания к об­щей анестезии немногочисленны и включают состояния, при которых местная аналгезия неэффективна, например абсцессы. Показанием к общей анестезии служит также на­личие психического заболевания или физических недостатков, препятст­вующих контакту с пациентом при его лечении с помощью местной аналгезии. У пациентов этой группы необходимо провести полное пред­операционное обследование с целью выявления сопутствующих заболе­ваний и получаемого медикаментоз­ного лечения, которые способны повлиять на течение анестезии. Об­щую анестезию в качестве метода выбора у взрослых, отказывающих­ся от местной аналгезии, следует заменить седативными методами (см. ниже).

Необходимо, чтобы характер предполагаемого хирургического вмешательства был приемлем для амбулаторного выполнения данной стоматологической операции. Это предполагает непродолжительность вмешательства; кроме того, опера­ция не должна быть слишком об­ширной, что создает определенные трудности в обеспечении адекватной послеоперационной аналгезии. Сле­дует также учитывать социальные условия пациента, которому предла­гается амбулаторное лечение. Паци­ент должен иметь сопровождающе­го до и после операции и оставаться под наблюдением кого-либо из взрослых в течение суток. Некото­рым пациентам может потребовать­ся определенное время для подго­товки соответствующих домашних условий.

Оборудование

Место проведения амбулаторной анестезии у стоматологических па­циентов должно быть оборудовано в строгом соответствии с сущест­вующими стандартами. Это означа­ет, что анестезиологическое и хирур­гическое оборудование должно быть сравнимым с таковым операцион­ной стационарного учреждения. Для анестезиолога это прежде всего обо­рудование для анестезии, монито­ринга и реанимации.

К необходимому оборудованию относится наркозный аппарат, спо­собный подавать быстрый поток 100% кислорода, когда это потре­буется. Кроме того, необходимо наличие испарителя, закиси азота и дыхательного контура, способного легко обеспечить проведение вспо­могательной вентиляции. Если сре­ди пациентов много детей, следует иметь дыхательный контур низкого сопротивления. Старые наркозные аппараты могут иметь дыхательный контур «по требованию»; они были разработаны для минимизации рас­хода анестетического газа в ту пору, когда анестезиолог пользовался баллонами с газом от случая к слу­чаю; в настоящее время нет причин для их применения.

Современные наркозные аппараты, в частности, оснащенные флоуметром Квантифлекс, обеспечивают газоток с кон­центрацией кислорода от 30 до 100% в смеси с закисью азота. Кроме того, необходимое оснаще­ние включает носовые и лицевые маски различных размеров, ораль­ные и назальные воздуховоды, ла­рингоскопы с набором клинков (в том числе для детей), а также набор ротовых и носовых эндотрахеаль­ных трубок. Должен быть под рукой отсос с высоким давлением, жела­тельно отдельный от операционно­го. Кресло должно иметь приспо­собление для изменения положения (например, «головой вниз») и пере­мещения даже в случае отключения электроснабжения.

Во время анестезии должен соб­людаться минимальный стандарт мониторинга. Как подчеркивается в упомянутом выше докладе, пуль-соксиметр, ЭКГ и приборы для не­инвазивного измерения артериаль­ного давления (рис. 14.1) должны быть доступны везде, где проводит­ся анестезия. Хотя стоматологичес­кие вмешательства чаще всего бы­вают непродолжительными, мони­торинг должен осуществляться в каждом случае. Существуют высо­кий риск обструкции дыхательных путей с развитием гипоксемии и от­носительно высокий риск возникно­вения сердечных аритмий, особенно при использовании галотана. В слу­чаях применения интубации трахеи необходим капнограф.

Должен быть в наличии полный набор реанимационного оборудова­ния, включающего дефибриллятор, набор медикаментов для экстренно­го введения (табл. 14.1), необходи­мое оснащение для интубации и подачи высокого потока кислорода под давлением, т. е. мешок Амбу или Лаэрдала. В указанном выше докладе рекомендуется обучение анестезиологов, стоматологов и медсестер навыкам проведения ре­анимационных мероприятий; курсы повышения квалификации должны действовать на регулярной основе. Рекомендуется также проводить та­кое обучение побригадно.

Потенциальные проблемы

1. Недостаточная предопераци­онная подготовка пациента, нуж­дающегося в стоматологическом лечении, или наличие противопока­заний для проведения анестезии.

2. Высокий процент детей с ОРЗ среди пациентов.

3. Абсцессы полости рта, кото­рые могут послужить причиной за­труднений при обеспечении прохо­димости дыхательных путей.

4. Отсутствие необходимого обо­рудования в операционной.

Таблица 14.1.

Обязательный набор препаратов для экстренного применения в операционной

Кислород

Адреналин

Лидокаин 1 %

Атропин

Хлорид кальция

Бикарбонат натрия

Глицеринтринитрат (таблетки или спрэй)

Аминофиллин

Сальбутамол (в ингаляторе)

Хлорфенирамин

Декстроза 50%

Гидрокортизон

Мидазолам

Декстроза/физиологический раствор,

мешок для инфузии

Коллоиды для инфузии

Флюмазенил'

Налоксон '

' Только в случае применения в/в седатации.

--------------------------------------------

Индукция анестезии

Индукция анестезии может быть ин­галяционной или внутривенной. У детей младшего возраста традици­онно используется ингаляционная индукция, а у детей постарше и взрослых- внутривенная. Введение в практику крема EMLA позволяет чаще использовать внутривенный путь. Однако этот крем следует применять не позднее чем за 1 ч до предполагаемой канюляции. Мно­гие годы препаратом выбора для индукции в стоматологической ам­булаторной анестезиологии был метогекситал. За последние несколько лет он в значительной мере вытес­нен пропофолом.

Таблица 14.2. Индукция анестезии при экстракции зубов с использованием галотана, энфлюрана или изофлюрана (50 детей в каждой группе)*

	Гало­тан	Энфлю-ран	Изо-флюран
Время индукции, мин	2,4	2.8	3,5
Респираторные осложнения, % (кашель, задержка дыхания, ларинго­спазм)	12	12	42
Желудочковые аритмии, %	14	0	0
Среднемаксимальное увеличение	22	25	48
частоты сердечных сокращений, %
Среднемаксимальное снижение систолического артериального давления, %	17	15	4

¹ [Simmons et al., 1989].

Описана ингаляционная индук­ция с применением всех трех основ­ных анестетиков. Галотан по-преж­нему довольно широко используется ввиду более легкого достижения ин­дукции по сравнению с энфлюраном и изофлюраном, которые оказыва­ют раздражающее действие на ды­хательные пути, особенно изофлюран; при применении последнего часто наблюдаются кашель и ларин­госпазм (табл. 14.2). Однако и при­менение галотана связано с побоч­ным влиянием на сердечно-сосудис­тую систему, в частности с арит­миями. Аритмии особенно часто возникают при применении галота­на на фоне повышенного РАсо2 , что может иметь место при респиратор­ной депрессии или неадекватном поддержании проходимости дыха­тельных путей. Описан метод инга­ляционной индукции галотаном с

последующим поддержанием анес­тезии энфлюраном. Преимущество метода заключается в легкости га­лотановой индукции и ограничении частоты побочных сердечно-сосу­дистых эффектов при последующем переходе на энфлюран. Индукция анестезии у детей младшего возрас­та может быть затруднена, если ре­бенок возбужден и неконтактен. Эту проблему можно свести к минимуму путем доброжелательного объясне­ния ребенку всего происходящего и использования каких-либо визуаль­ных средств, например картинок, на которых герои популярных мульт­фильмов изображены в наркозных масках. Индукция может быть пре­вращена в игру, например, с по­мощью дыхательного мешка. При проведении индукции часто бывает полезным присутствие одного из родителей ребенка, которому пред­варительно разъясняются последо­вательность событий и их возмож­ные последствия. У отчаянно ры­дающего ребенка одинаково трудно осуществить как ингаляционную, так и внутривенную индукцию. Насильное удерживание ребенка с мас­кой на лице не слишком помогает, зато порождает немало проблем: такая ситуация мучительна для ре­бенка, его родителей и всего пер­сонала. Потенциал проблем высок у перепуганного ребенка с блокиро­ванным вследствие плача носом, с тахикардией, возникшей еще до начала процедуры. В подобной си­туации лучше отложить анестезию до полного успокоения ребенка. Обычно для этого достаточно ос­тавить ребенка на полчаса с роди­телями для обсуждения происходя­щего. В тяжелых случаях лучшим решением может оказаться перенос операции на другой день, возможно, с проведением пероральной преме­дикации.

После внутривенной или ингаля­ционной индукции анестезия под­держивается спонтанным вдыхани­ем летучего агента, закиси азота и кислорода через носовую маску (рис. 14.2). Описано и с успехом используется в стоматологической практике дробное введение болюс­ных доз пропофола для поддержа­ния анестезии. В нескольких иссле­дованиях показано преимущество использования 50% концентрации кислорода по сравнению с 30%; при этом тяжесть и частота гипоксичес­ких эпизодов были ниже.

Операция

Последовательность событий вы­глядит следующим образом: после индукции анестезии стабилизируют дыхательные пути, используя носо­вую маску (рис. 14.3); анестезиолог или стоматолог устанавливает ро-торасширитель или межзубную рас­порку; затем тампонируют рот для предупреждения попадания фрагмен­тов удаляемого зуба в дыхательные пути (рис. 14.4) и удаляют зуб (рис. 14.5); при необходимости переме­щают распорку и тампонирующий материал на противоположную сто­рону, заканчивают операцию, пово­рачивают пациента на бок и про­буждают его.

Поскольку дыхательные пути представляют поле деятельности как для анестезиолога, так и для стоматолога, очень важно, чтобы оба они знали потребности друг друга. Стоматологу, например, ну­жен доступ ко всем четырем квад­рантам рта, а также некоторое со­противление его усилию при экст­ракции зуба. В частности, необхо­димое при удалении зуба нижней челюсти давление вниз может пре­пятствовать поддержанию проходи­мости дыхательных путей (см. рис. 14.5). Анестезиолог должен поддер­живать проходимость дыхательных путей на протяжении всей процеду­ры с помощью носовой маски; сле­довательно, ему необходим доступ к верхней части лица, с тем чтобы, удерживая маску большими паль­цами, остальными поддерживать нижнюю челюсть, приподнимая ее прямо и вверх (см. рис. 14.3). При установке роторасширителя важно подобрать правильный размер, так как излишнее открытие рта затруд­няет поддержание проходимости дыхательных путей. Необходимо также проследить, чтобы тампонада полости рта была не слишком глу­бокой, иначе это может привести к блокированию носовых ходов (см. рис. 14.4). В различных медицинских учреждениях ответственность за ус­тановку роторасширителя и тампо­нирование полости рта может воз­лагаться либо на анестезиолога, либо на стоматолога. Однако в любом случае после размещения ро­торасширителя и тампонов в полос­ти рта следует еще раз удостове­риться в проходимости дыхатель­ных путей и лишь затем приступить к каким-либо хирургическим мани­пуляциям. При возникновении проб­лем с поддержанием проходимости дыхательных путей анестезиолог должен иметь возможность в любой момент приостановить операцию до полного их устранения. В конце опе­рации обычно тампонируют место экстракции для остановки кровоте­чения и удаляют роторасширитель; пациента укладывают на левый бок и подают 100% кислород.

Как и при любой операции, вы­полняемой при общей анестезии, не­обходимо располагать полным на­бором реанимационного оборудова­ния, которое должно быть доступ­ным для немедленного использова­ния, в частности отсос и оборудо­вание для оротрахеальной интуба­ции.

Пробуждение

С конца операции и до полного вос­становления сознания пациент ды­шит 100% кислородом. В комнате для восстановления должно быть достаточно места для размещения пациента, пробуждающегося в по­ложении на спине. Восстановление должно проходить под наблюдени­ем медсестры.

Периоперационные проблемы и осложнения

Потенциальные проблемы и ослож­нения периоперационного периода включают следующее:

1) трудности при индукции анес­тезии у неконтактных детей, сопро­тивляющихся наложению маски или введению внутривенной канюли;

2) проблемы с поддержанием проходимости дыхательных путей могут возникать при индукции анес­тезии вследствие раздражающего действия газов или обструкции, во время установки роторасширителя и тампонирования полости рта, а также во время экстракции или на ранних стадиях пробуждения;

3) обструкция дыхательных пу­тей сгустком крови или 4)рагментом сломанного зуба;

4) аритмия.