Условия выписки пациента

Существует несколько способов оценки готовности пациента к вы­писке. Прежде чем пациент покинет комнату для восстановления, он должен быть осмотрен врачом с целью выявления имеющихся или потенциальных осложнений. Осмотр включает ряд клинических наблю­дений или более тонкое тестирова­ние качества пробуждения. Клини­ческая оценка включает проведение теста на способность пациента к вниманию и ориентировке, а также на способность стоять и ходить без посторонней помощи и поддержки;

состояние пациента оценивается в баллах по простой схеме, в част­ности по шкале Steward или шкале Aldrete.

Послеоперационная аналгезия

Обычно препараты для послеопера­ционной аналгезии вводятся паци­енту во время амбулаторного уда­ления зубов. Интенсивность после­операционной боли варьирует в за­висимости от количества удаленных зубов и сложности экстракции. Так, после трудной экстракции, повлек­шей травму десны, боль бывает зна­чительно сильнее, чем после экст­ракции одного верхнего резца. Пос­леоперационная аналгезия обычно обеспечивается нестероидными про­тивовоспалительными препаратами, назначаемыми перорально при вос­становлении пациента или в ранний послеоперационный период. Приме­нение НСПВП идеально при после­операционной зубной боли, посколь­ку ее источником служат отечные ткани, а действие этих препаратов включает снижение отечности. В последнее время было описано вве­дение суппозиториев пациентам, еще находящимся под действием анесте­зии. К препаратам, применяемым таким способом, относятся параце­тамол и диклофенак. О планируе­мом использовании анальгетических свечей надо обязательно проинфор- мировать пациента или его роди­телей. Невозможность купирования послеоперационной боли является одной из причин госпитализации пациента после операции. В том случае, когда при операции или удалении зуба предполагается воз­никновение серьезной боли, наибо­лее разумным решением, вероятно, следует считать ее лечение в усло­виях стационара.

Послеоперационные осложнения

Возможные послеоперационные ос­ложнения могут быть разделены на немедленные (ранние) и отсрочен­ные (поздние).

Ранние осложнения

1. Гипоксемия- вторичная по от­ношению к диффузной гипоксемии или обусловленная проблемами, связанными с непроходимостью ды­хательных путей.

2. Непроходимость дыхатель­ных путей вследствие ларингоспаз­ма, кровотечения или попадания фрагментов зуба в дыхательные пути.

3. Рвота.

Поздние осложнения

1. Продолжающееся кровотече­ние.

2. Послеоперационная боль и отек.

3. Тошнота и рвота.

Амбулаторная анестезия

Последние разработки в области ор­ганизации амбулаторного лечения позволяют осуществлять некоторые стоматологические вмешательства в амбулаторных условиях. Предлагае­мые методы отличаются от амбула­торной анестезии в стоматологичес­ком кресле, когда пациент формаль­но готовится, как для госпитализа­ции, но выписывается в тот же день; диапазон проводимых при этом операций ограничен экстракцией зу­бов (например, зубов мудрости) и небольшими вмешательствами в по­лости рта, включая лазерную тера­пию.

Отбор пациентов

Обычно это здоровые взрослые, от­носимые к I или II категории риска анестезии по ASA и соответствую­щие стандартам отбора амбулатор­ных пациентов. Необходимо также учитывать длительность предпола­гаемой операции, поскольку это свя­зано с возможностью обеспечения адекватной аналгезии у пациента, выписываемого домой. Таким обра­зом, необходим взвешенный подход к планированию обширных опера­ций в полости рта или трудных экст­ракций зубов мудрости. Очень важ­но, чтобы обычный осмотр анесте­зиологом проводился заблаговре­менно, что позволит в случае необ­ходимости выполнить дополнитель­ные исследования. Кроме того, это позволит избежать ненужных задер­жек и отмен в день операции. В идеале предоперационное обследо­вание пациента должно проходить в анестезиологическом центре.

Методы анестезии

В день операции пациент должен прибыть рано утром, натощак и вместе с сопровождающим его ли­цом. При необходимости премеди­кации, что нередко выявляется уже во время предоперационного осмот­ра, пациенту назначается, например, пероральный темазепам, который принимается дома перед отправле­нием в клинику. Большинство па­циентов, однако, не нуждаются в премедикации. По прибытии паци­ента выполняются все необходимые формальности и проводится осмотр анестезиологом.

Характер выполняемых операций чаще всего требует применения на­зотрахеальной интубации. Посколь­ку большинство амбулаторных па­циентов молоды, здоровы и обычно рано активизируются, риск возник­новения постсуксаметониевых мы­шечных болей достаточно высок, так что применения суксаметония лучше избегать. Следует сопоста­вить преимущества использования суксаметония, которые заключают­ся в скорости интубации и возмож­ности контроля дыхательных путей, с его потенциальным риском. Су­ществует ряд методов уменьшения послеоперационных суксаметониевых болей с помощью прекурари-зации неденоляризующими релаксан­тами, дантроленом и бензодиазепи­нами. Как было показано, многие из этих методов уменьшают частоту возникновения болей, но ни один из них не устраняет их полностью. При обеспечении назотрахеальной инту­бации альтернативой может быть использование недеполяризующих релаксантов или (после внутривен­ной или ингаляционной индукции) достижение глубокого уровня анес­тезии при спонтанном вдыхании ин­галяционного анестетика. Если предоперационный осмотр не выяв­ляет признаков, предполагающих трудную интубацию, то, вероятно, наиболее простым решением будет использование недеполяризующих миорелаксантов.

После внутривенной индукции и назотрахеальной интубации анес­тезиолог производит тампонирова­ние задних отделов полости рта, особенно вокруг интубационной трубки, для предотвращения попа­дания крови и фрагментов зубов в гортань. Чрезвычайно важно ос­тавить конец бинта, используемого для тампонирования, вне полости рта; его следует надежно зафиксиро­вать, что позволит легко удалить тампон по окончании операции. Если назотрахеальная интубация выполнена с помощью недеполяри­зующих релаксантов, ясно, что под­держание анестезии будет осуществ­ляться при использовании ИВЛ смесью кислорода, закиси азота и ингаляционного анестетика. При применении суксаметония можно выбирать между спонтанным дыха­нием после прекращения нейромы­шечного блока и переходом на не-деполяризующие миорелаксанты. Если для интубации трахеи был избран ингаляционный метод, то поддержание анестезии может осу­ществляться при сохранении спон­танного дыхания. Так как для на­зотрахеальной интубации необхо­дим относительно глубокий уровень анестезии, а диаметр назотрахеаль­ных трубок в соответствии с раз­мерами дыхательных путей невелик, этот метод можно применять толь­ко при коротких процедурах ввиду возможной ретенции двуокиси угле­рода. В случае использования гало­тана этот метод чреват возникно­вением аритмии. Если назотрахеаль­ная интубация невыполнима (напри­мер, при искривлении носовой пе­регородки или ввиду последствий травмы носа), возможно проведение оротрахеальной интубации. Хотя этот метод не идеален с точки зре­ния стоматолога (в отношении пол­ного доступа), он вполне приемлем и при аккуратном перемещении оро­трахеальной трубки с одной сторо­ны рта на другую может обеспечить достаточный доступ ко всем отде­лам полости рта поочередно.

В конце операции, перед экстубацией, пациента следует повернуть на левый бок и опустить головной конец стола.

Экстубация

Трахея может быть экстубирована еще при глубоком уровне анестезии либо когда пациент уже почти прос­нулся. В отношении риска затекания крови и секретов в трахею предпоч­тительно проведение экстубации при поверхностном уровне анестезии; до достижения этого уровня проходи­мость дыхательных путей надежнее поддерживается с помощью назо­трахеальной трубки.

Небольшие дозы опиоидов ко­роткого действия могут вводиться во время операции для обеспечения аналгезии при особенно болезнен­ных процедурах. Обычной практи­кой является также интраоперацион­ное введение НСПВП (например, диклофенак в/м) для обеспечения послеоперационного обезболивания. Многие хирурги-стоматологи реко­мендуют интраоперационное приме­нение небольших доз дексаметазона для уменьшения отека и облегчения боли. Если зона операции ограни­чивается одним или двумя квадран­тами, целесообразно во время опе­рации или в конце ее провести мест­ную блокаду для обеспечения после­операционной аналгезии. Выполне­ние местного блока всех четырех квадрантов неприемлемо, так как это затрудняет глотание и мешает пациенту говорить.

Пациент пробуждается в положе­нии на спине; по мере восстановле­ния сознания ему разрешается са­диться и постепенно активизировать­ся. Выписка возможна только после полного восстановления, но не ранее чем через 2 ч после операции. Перед выпиской пациент обязательно ос­матривается врачом, который дол­жен удостовериться в достаточности аналгезии, отсутствии признаков кровотечения, а также в полной ориентации пациента. Пациент воз­вращается домой с сопровождаю­щим, предварительно получив пись­менные инструкции относительно его поведения в ближайший после­операционный период (управление механизмами, прием алкоголя и др.). Кроме того, пациенту следует дать номер телефона, по которому он мог бы в случае необходимости получить соответствующие рекомен­дации. Как и при любой амбула­торной процедуре, должна быть предусмотрена возможность немед­ленной госпитализации пациента в случае возникновения во время операции или после нее каких-либо осложнений (например, продолжаю­щееся кровотечение или стойкая неконтролируемая боль).