Отраслевой стандарт ост 91 500.11.0003-2002.

1. Область применения: Отраслевой стандарт «протокол ведения больных. Сердечная недостаточность» предназначен для применения в системе здравоохранения РФ.

2. Общие положения: отраслевой стандарт ОСТ 91 500.11.0003-2002. разработан для решения следующих задач:

• Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с хронической сердечной недостаточностью.

• Унификация разработок базовых программ ОМС и оптимизация медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью (СН).

• Обеспечение оптимальных объемов доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в ЛПУ и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Требования настоящего стандарта могут быть применены к взрослым пациентам, страдающим хронической СН.

3. Общие вопросы: по статистическим данным, СН – единственная патология сердечно-сосудистой системы, распространенность которой в большинстве стран мира увеличивается. В обшей популяции взрослого населения СН выделяется ежегодно у 1-2% населения. В России число больных СН не менее 12-14 миллионов человек. Важной является тенденция к росту госпитализаций, обусловленных СН. Она составляет около 60% от всех больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4. Определение понятия СН: симптомокомплекс, характеризующейся слабостью, отдышкой, задержкой жидкости, который развивается вследствие различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящий к:

• неспособности сердца перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей;

• хроническая итерактивация нейрогуморальных систем.

Клиническая картина СН: Основными клиническими симптомами СН являются:

• одышка;

• сердечные отеки;

• утомляемость при физической нагрузке;

• необъяснимая другими причинами спутанность сознания, умственные расстройства, усталость у больных пожилого и старческого возраста;

• абдоминальные симптомы (боль в животе, тошнота), ассоциированные с асцитом или увеличением печени.

Каждый из этих симптомов имеет значение для диагностики СН только при наличии заболевания, приводящего к развитию СН.

Одышка – первоначально возникает при физической нагрузке и за тем, по мере прогрессирования заболевания, появляется в покое. Клиническими вариантами одышки являются ортопноэ и сердечная астма.

Ортопноэ – затруднение дыхания в положении лежа, возникает вследствие перераспределения жидкости из брюшной полости и нижних конечностей в грудную клетку. Для больных с ортопноэ характерно типичное положение с приподнятой верхней частью туловища

Пароксизмальная ночная одышка – сердечная астма, приступы затрудненного дыхания, возникает, как правило, в ночные часы и сопровождается просыпанием больного.

Сердечные отеки – локализация их зависит от положения тела. Периферические отеки чаще определяются на нижних конечностях как симметричные, мягкие, возникающие или усиливающиеся в дневное или вечернее время. У больных, соблюдающих постельный режим, отеки определяются в области крестца. Отеки на лице, кистях при СН возникают редко, обычно на поздних стадиях заболевания. Для этой же стадии характерны внутриполостные отеки – гидроторакс, асцит, гидроперикард.

Утомляемость – при физической нагрузке – типичный и инвалидизирующий симптом, обусловленный изменениями скелетной мускулатуры (недостаточной перфузией, атрофией).

Основные жалобы больных, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями: боль в области сердца, одышка, сопровождающаяся кашлем и иногда кровохарканьем, сердцебиение, различные нарушения сердечного ритма, отеки стоп, голеней, бедер.

Больных артериальной гипертензией беспокоят головная боль, головокружение, нарушение зрения в виде «мелькания мушек» перед глазами. При высоком артериальном давлении, которое называется гипертоническим кризом, возможны тошнота, рвота, выраженная слабость.

Больные, страдающие ишемической болезнью сердца (ИБС), жалуются на: сжимающую боль за грудиной, в области сердца, которая может распространяться под левую лопатку, в левое плечо и предплечье. Боль нередко сопровождается появлением холодного пота, резкой слабостью, усилием одышки. Такую боль в области сердца принято называть стенокардией. Боль во время приступа стенокардии может быть очень интенсивной, поэтому больные испытывают страх смерти, их побледневшее лицо выражает испуг и тревогу. Длительность приступа составляет до 5-10 мин. При этом нитроглицерин купирует болевой синдром в течение 5 минут. Возникновению боли способствует физическая или эмоциональная нагрузка, обильная еда. Приступу сопутствуют психо-вегетативные расстройства: страх, бледность, холодный пот. Если приступ стенокардии не купируется в течении 15 – 20 мин, такое состояние называют ангинальным статусом, который сопровождается развитием острой коронарной недостаточности, инфаркта миокарда.

Одышка является одной из частых жалоб больных с патологией сердца. На начальных стадиях развития заболеваний одышка может возникать при физической нагрузке, а на более поздних стадиях она может беспокоить больных в покое, усиливаясь при малейшем движении, а иногда и при разговоре.

При выраженной сердечной недостаточности у больных развиваются цианоз губ, кончиков пальцев, мочек ушей, который принято называть акроцианозом, и отеки стоп, голеней. По мере прогрессирования заболевания возможны отеки бедер, поясничной области, мошонки у мужчин. Появляются асцит (отечная жидкость накапливается в брюшной полости), гидроторакс с появлением жидкости в плевральной полости. Выраженные отеки считаются одним из проявлений сердечной недостаточности с развитием анасарки (распространенных отеков), что еще более ухудшает самочувствие больного, находящегося в критическом состоянии.

Нарушение сердечного ритма (аритмии) являются одной из частых жалоб кардиологических больных. Они сопровождаются приступами сильного ритмичного или неритмичного сердцебиения, «замираний» или «перебоев» в работе сердца. Аритмии могут сопровождаться появлением боли в области сердца, одышкой, выраженной слабостью, головокружением, частым и обильным мочеиспусканием (полиурией), волнением, тревогой, страхом смерти. Иногда у больных перед приступом аритмии, во время приступа или после приступа развиваются предобморочное и обморочное состояния, опасные для жизни больного.

Быстрое нарастание одышки с увеличением частоты дыхания до 30 в 1 мин и чаще, появлением слышимых на расстоянии хрипов в грудной клетке могут характеризовать прогрессирование недостаточности кровообращения с развитием отека легких.

Отек легких – неотложное прогностически неблагоприятное состояние, которое может закончиться гибелью больного.