
- •Методы диагностики и коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Тема 4. Методы диагностики и коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
- •1. Значение воды для жизни и ее распределение по секторам организма
- •2. Осмос, осмотическое давление, молярная концентрация
- •3. Осмолярность и состав водных секторов организма
- •3.1. Состав внеклеточного сектора
- •3.2. Состав внутриклеточного сектора
- •3.3. Физиологическое значение некоторых электролитов
- •4. Регуляция водно-электролитного обмена
- •5. Нарушения водно-электролитного обмена
- •5.1. Гипогидратация
- •5.1.1. Гипоосмолярная гипогидратация
- •5.1.2. Изоосмолярная гипогидратация
- •5.1.3. Гиперосмолярная гипогидратация
- •5.2. Гипергидратация
- •5.2.1. Гипоосмолярная гипергидратация
- •5.2.2. Изоосмолярная гипергидратация
- •5.2.3. Гиперосмолярная гипергидратация
- •5.3. Нарушения обмена некоторых электролитов
- •5.3.1. Нарушения обмена натрия
- •5.3.2. Нарушения обмена калия
- •5.3.3. Нарушения обмена магния
- •5.3.4. Нарушения обмена кальция
- •5.3.5. Нарушения обмена хлора
- •5.3.6. Нарушения обмена неорганического фосфата (Фн)
- •5) Респираторный алкалоз;
- •5.4. Состояние клеток при различных видах нарушения вэб внеклеточного сектора
- •5.4.1. Состояние клеток при гипоосмолярных состояниях
- •5.4.2. Состояние клеток при гиперосмолярных состояниях
- •5.4.3. Состояние клеток при изоосмолярной гипогидратации
- •5.4.4. Состояние клеток при нарушениях обмена некоторых электролитов
- •5.5. Методы оценки водно-электролитного состава организма
- •5.5.1. Клинические методы
- •5.5.2. Лабораторные методы
- •5.5.3. Расчетные методы
- •6. Интенсивная терапия нарушений водно-электролитного обмена
- •6.1 Ит отдельных видов дисгидрий
- •6.1.1. Ит гипоосмолярной гипогидратации
- •6.1.2. Ит изоосмолярной гипогидратации
- •6.1.3. Ит гиперосмолярной гипогидратации
- •6.1.4. Ит гипоосмолярной гипергидратации
- •6.2.2. Гиперкалиемия
- •6.3. Растворы, применяемые для коррекции вэо
- •6.3.1. Кристаллоидные солевые растворы
- •6.3.2. Кристаллоидные растворы углеводов
- •6.3.3. Кристаллоидные растворы, содержащие многоатомные спирты
- •6.3.4. Коллоидные плазмозаменители. Производные декстрана
- •7. Клиническая физиология кислотно-основного состояния
- •7.1. Химические основы кислотно-основного состояния
- •7.2. Регуляция кислотно-основного состояния
- •7.2.1. Физиологические системы регуляции кос Легкие
- •7.2.2. Буферные системы регуляции кос
- •Гидрокарбонатная (бикарбонатная) система.
- •8. Клиническая физиология нарушений кос
- •8.1. Метаболический ацидоз
- •8.2. Респираторный ацидоз
- •8.3. Метаболический алкалоз
- •8.4. Респираторный алкалоз
- •9. Связь между вэо и кос
- •10. Интенсивная терапия нарушений кислотно-основного состояния
- •10.1. Интенсивная терапия метаболического ацидоза
- •10.2. Интенсивная терапия респираторного ацидоза
- •10.3. Интенсивная терапия метаболического алкалоза
- •10.4. Интенсивная терапия респираторного алкалоза
- •Перечень вопросов для итогового контроля
- •Алгоритм действий
- •1) Метаболический алкалоз;
- •2) Метаболический ацидоз;
- •3) Респираторный ацидоз.
- •Задача 10.
- •Задача 11.
- •Задача 12.
- •Задача 21.
- •Задача 22.
- •Задача 23.
- •Методы диагностики и коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
5. Нарушения водно-электролитного обмена
Все нарушения водно-электролитного обмена сводятся к изменениям количества воды и электролитов в секторах организма и их всевозможным сочетаниям. При изменении количеств воды и солей в разных пропорциях развиваются нарушения осмолярности жидкости в водных секторах организма, если же потери пропорциональны, осмолярность остается постоянной, меняется лишь общее количество жидкости в том или ином секторе.
Имеются разные подходы к классификации расстройств водно-электролитного обмена: и со стороны осмолярности и со стороны общего количества жидкости. Мы будем использовать разумное сочетание этих подходов. За основу классификации примем количество внеклеточной жидкости, так как внеклеточный сектор, как мы уже упоминали, более доступен для исследования в клинических условиях.
С изложенной точки зрения все нарушения ВЭБ делят на 2 большие группы: гипогидратация и гипергидратация (внеклеточного сектора; изменения во внутриклеточном секторе могут быть противоположными). В зависимости от осмолярности (внеклеточного сектора) и гипер- и гипогидратация может быть гипоосмолярной, изоосмолярной и гиперосмолярной. Таким образом, рассматриваемая классификация нарушений ВЭБ выделяет 6 их видов.
5.1. Гипогидратация
Гипогидратация развивается в случае, когда скорость поступления воды становится меньше скорости ее выведения. Это может наблюдаться как при ограничении поступления воды, так и при увеличенных ее потерях (видимых и невидимых), а также при сочетании этих факторов. Гипогидратация может стать результатом перемещения воды в так называемое третье пространство (полости кишечника, абсцессов, брюшная, плевральная, и т.п.).
Общими признаками внеклеточной гипогидратации являются следующие.
Анамнестические данные. У больных имеются анамнестические указания на выраженную рвоту, диарею, длительную гипертермию.
Жалобы. Жажда (не всегда) и сухость во рту (практически всегда). Эти два ощущения радикально (и субъективно и патогенетически) отличаются друг от друга тем, что сухость во рту может быть ослаблена или ликвидирована на какое-то время полосканием рта; жажда же таким образом не устраняется.
Объективные данные. Сухость подмышечных впадин и паховых областей свидетельствует о дефиците воды в организме минимум в 1500 мл. Снижение тургора кожи и тканей свидетельствует об уменьшении объема интерстициальной жидкости на фоне гипонатриемии. На языке появляются дополнительные борозды, параллельные нормальной продольной срединной. Снижается тонус глазных яблок, что отражает прежде всего дегидратацию мозга. Так как гипогидратацию трудно представить себе без гиповолемии, появляются характерные для нее изменения гемодинамических показателей и данные внешнего осмотра (запустевание наружной яремной и периферических вен). При гипогидратации развивается и олигурия. При тяжелой гипогидратации любого вида присоединяются расстройства деятельности ЦНС, в том числе и сознания.
5.1.1. Гипоосмолярная гипогидратация
Этот вид нарушения ВЭБ развивается в том случае, когда количество теряемых солей превосходит количество теряемой воды, то есть теряемая жидкость гиперосмолярна, а остающаяся — гипоосмолярна.
Причинами гипоосмолярной гипогидратации являются:
1) декомпенсированный стеноз привратника — основная причина;
2) болезни почек (хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, полиурическая стадия острого некроза канальцев);
3) болезнь Аддисона;
4) церебральная потеря солей (энцефалит, ЧМТ);
5) применение салуретиков, большие дозы слабительных;
6) лечение сахарного диабета инсулином на фоне осмотического диуреза без введения солевых растворов;
7) бедная натрием лечебная диета;
8) восполнение дефицита жидкости чистой водой;
9) промывание желудка и кишечника чистой водой;
10) длительное отсасывание желудочного содержимого с одновременным питьем воды;
11) голод на фоне приема пресной воды.
Основные клинические проявления. На фоне общих признаков гипогидратации, перечисленных выше, прежде всего отмечаются нарушения кровообращения, связанные с гиповолемией. Для наполнения вен опущенной руки требуется более 5 секунд. Наблюдается значительное снижение ЦВД. Жажда отсутствует. Концентрация натрия в плазме снижается до уровня ниже 135 ммоль/л, повышается Ht.
Все проявления и патогенез гипоосмолярной гипогидратации связаны прежде всего со снижением количества натрия в организме, в результате чего вода не удерживается во внеклеточном секторе.