ГБОУ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Минздравсоцразвитие России

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХУРУРГИИ С КУРСОМ ТОРАКОЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Заведующий кафедрой:

доктор медицинских наук,

профессор Козлов К.К.

Преподаватель:

кандидат медицинских наук,

Черненко С. В.

Ф.И.О. больного:

Акимов Андрей Александрович

Диагноз: Острая эмпиема плевры слева

Кураторы:

студенты 335 группы

педиатрического факультета,

Время, курации: с 31.10. 2011г. по 14.11.2011г.

Оценка преподавателя_________

Подпись_________

г. Омск 2011г.

Паспартные данные

Ф.И.О.:

Возраст: 45лет

Место и должность: Неработающий

Место жительства: 4 Центральный р-н, г. Омск ул. Осоавиахимовская, д. 159, кв 61

Кем направлен и диагноз направившего лечебного учреждения: ГКБСМП №2

Диагноз при поступлении: Острая эмпиема плевры слева

Клинический диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Тяжелое течение. Острая эмпиема плевры слева. ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. ХСН IIА, ФК II, Артериальная гипертензия I-IIст., риск 3. ДЭП смешенного генеза. Анемия неуточнёной этиологии. Хронический вирусный гепатит С.

Операция: Дренирование плевральной полости слева

Основное содержание истории болезни

1. Жалобы при поступлении, их динамика, жалобы на день курации.

2. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi).

3. История жизни больного (Anamnesis vitae).

4. Данные объективного исследования (Status praesens universalis): осмотр, перкуссия, аускультация по органам и системам.

5. Местный статус (Stations localis) с подробным описанием области патологического очага.

6. Описание инструментальных исследований.

7. Лабораторные исследования в динамике.

8. Обоснование диагноза.

9. Лечение.

10. Дневник за время курации.

11. Эпикриз.

1. Жалобы при поступлении, жалобы на день курации

Основные жалобы при поступлении:

Кашель, боль в грудной клетке слева, одышка в покое, высокая температура 37 и выше в течении месяца.

Жалобы на день курации:

Одышка, нарушение сна связанное с кашлем.

Анализ жалоб с по системным уточнением

Сердечно – сосудистая система

Одышка: периодическая, возникает во время умеренной физической нагрузки, умерено выраженная, экспираторного характера;

Кровохаркание, удушье: не беспокоят;

Учащенное/редкое сердцебиение: не беспокоит;

Перебои в работе сердца: не беспокоят;

Отеки: нет

Ощущение пульсации сосудов: на артериях нижних конечностей, пальцев рук; возникает во время умеренной физической нагрузке, исчезает в покое;

Признаки обструкции периферических сосудов отсутствуют.

Органы дыхания

Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа: нет. Першения в горле – нет. Кашель: сухой – мало продуктивный в течение дня, усиливается лежа на спине и на боку проходит в вертикальном положении.

Мокрота слизистая, без запаха 30- 40 мл в сутки.

Боль в грудной клетке: локализация – за грудиной; слева; периодическая, колющая; по силе – умеренная. Усиливается при движении, кашле, глубоком дыхании. Облегчается в покое в вертикальном положении.

Одышка (чувство нехватки воздуха)- есть: при физической нагрузке. Затруднение дыхания возникает на вдохе (экспираторный тип). Обычное учащенное дыхание не дает облегчения. Определяется зависимость от физической нагрузки возникает при подъёме на 3 этаж.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Аппетит: хороший,

насы­щаемость: обычная,

жажда: периодическая,

привкус во рту: обычный,

запах изо рта: обычный,

слюнотечения: нет,

отрыжка: кислым содержимым, после приема пищи,

изжога: возникает после еды,

тошнота, рвота: отсутствует.

Боли в животе: не беспокоят,

глотание и прохождение пищи: безболезненное,

стул регулярный,

поносы, запоры, жжение, зуд в заднем проходе, тенезмы: не беспокоят.

Характер каловых масс: оформленный, патологических примесей не наблюдалось, консистенция мягкая, цвет коричневый.