5. Diagnosticul clinic pozitiv.

• De bază: Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: durere prin distensie permanentă in regiunea gambei și coapsei drepte, senzație ce devine violentă la mers și în ortostatism, prezența edemului întregii extremități drepte; precum si datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psiho-emotionale stresante, datele examenului obiectiv: la palpatie și vizual se determina edem al membrului inferior drept, paloarea membrului, diagnosicul prezumptiv: Flebotromboza acută a venelor profunde a membrului inferior drept; Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale: Rezultatul a AGS - prezenta unei concentratii marite de trombocite (380*10⁹ l), și prezenta unui proces inlamator leucocitoza cu devierea spre stinga, precum și rezultatele Doplex-Dupler, putem defini dignosticul clinic: Flebotromboza acută a venelor profunde a membrului inferior drept.

6. Tratamentul bolnavului. Regim. Alimentaţie. Medicamente.

Regimul – de pat nesever.

Tratamenul

Tratamentul/datele	5/05	6/05	7/05	8/05	9/05	10/05	11/05
Diete	15	+	+	+	+	+	+
Sol Fraxiparin 0,6 ml s/c 2 ori/zi	+	+	+	+	+	+	-
Supp. Diclofenac rectal 1/zi	+	+	+	+	+	+	+
Bandaj elastic	+	+	+	+	+	+	+
Sol. NaCl 09% 500 ml Sol. Pentoxifilină 5,0 ml i/v pic	+	+	+	-	-
Paracetamol 500*3	+	+	+	+	+	+	+

7. Evoluţia zilnică a bolii.

05.05.11

Starea generală – pacientul acuză dureri în gamba dreaptă, coapsa dreaptă (pînă la 1/3 medie).

Conștiință – clară.

Tegumentele - roz palide, umede

Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 r/min

Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-75/min TA=120/80 mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, indolor la palpare, participă în actul de respirație.

Actele fiziologice – în normă, tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.

Status localis – membrul inferir drept moderat edemat, moderat mărit în volum (în regiunea gambei și 1/3 medie a coapsei). Pulsație se determină la toate nivelele.

06.05.11

Starea generală – stabilă, puțin cu ameliorări, moderate algii la nivelul gambei drepte.

Conștiință – clară.

Tegumentele - roz pale, umede

Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 18 r/min

Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, indolor la palpare, participă în actul de respirație.

Actele fiziologice – în normă, tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.

Status localis – fără schimbări evidente.

08.05.11

Starea generală – cu dinamică pozitivă, moderate algii la nivelul gambei drepte.

Conștiință – clară.

Tegumentele - roz palide, umede

Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 r/min

Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-77/min TA=120/80 mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, participă în actul de respirație.

Actele fiziologice – în normă; tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.

Status localis – edem pretibial al gambei drepte în regresie.

10.05.11

Starea generală – relativ stabilă cu dinamică pozitivă.

Conștiință – clară.

Tegumentele - roz pale, umede

Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 19 r/min

Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, participă în actul de respirație.

Actele fiziologice – în normă; tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.

Status localis – edem pretibial al gambei drepte în regresie.

11.05.11

Starea generală – relativ stabilă, acuze la momentul vizitei nu prezină.

Conștiință – clară.

Tegumentele - roz pale, umede

Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 r/min

Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, participă în actul de respirație.

Actele fiziologice – în normă; tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.

Status localis – edem pretibial al gambei drepte absent, distal – pulsație prezentă pe plantă.

Externare în data de 11.05.11 în stare relativ satisfăcătoare cu recomandări:

1. Evidența la medicul de familie;

2. Comprimate Warfarex – 5 mg;

3. Controlul protrombinei;

4. Bandaj elastic compresiv la nivelul membrului inferior drept;