
- •Foaia de observaţie clinică
- •Anamneza (interogatoriul).
- •Date generale
- •Acuzele la internare
- •Istoricul actualei boli
- •Istoricul vieţii bolnavului.
- •Datele obiective
- •Examinarea clinică a bolnavului.
- •Aparatul respirator.
- •Inspecție:
- •Aparatul cardiovascular
- •Inspecţia.
- •Tensiunea arterială – 120/80 mmHg.
- •Investigarea vaselor sangvine
- •4. Aparatul digestiv.
- •Inspecţia.
- •Pancreasul
- •Ficatul
- •Diagnosticul prezumtiv.
- •Planul examinării ulterioare a bolnavului şi rezultatele investigaţiilor.
- •Analiza generala a singelui 06.05.11
- •Analiza biochimica a singelui 06.05.11
- •Analiza urinei 22.09.02
- •Diagnosticul clinic pozitiv.
- •Tratamentul bolnavului. Regim. Alimentaţie. Medicamente.
- •Evoluţia zilnică a bolii.
- •Pronosticul – concret referitor la: viaţă, capaciattea de muncă, reabilitarea.
- •La viata: favorabil
- •Epicriza.
Planul examinării ulterioare a bolnavului şi rezultatele investigaţiilor.
Planul investigatiilor:
1. Analiza generală a sîngelui
2. Analiza urinei
3. Analize biochimice
4. Dopler Duplex
Rezultatele:
Analiza generala a singelui 06.05.11
|
resultatul |
Norma |
Hb
|
136 |
120,0-140,0 g/l |
Er |
4,2 |
4,0-5,0 * 1012 l |
IC |
0,96 |
0,85-1,05 |
Leucocite |
10, 2 |
4,0-9,0 * 109 l |
Trombocite |
380 |
180,0-320,0 *109 l |
Neutrofile: |
|
|
Nesegmentate |
1 |
1-6% |
Segmentate |
69 |
47-72% |
Euzinofile |
0,2 |
0,5-5,0% |
Bazofile |
1 |
0-1,0% |
Limfocite |
19 |
19-37% |
Monocite |
11 |
3-11% |
VSH |
4 |
2-10 mm/h |
Rezultatul a AGS ne arata prezenta unei concentratii marite de trombocite (380*109 l), și prezenta unui proces inlamator leucocitoza cu devierea spre stinga.
Analiza biochimica a singelui 06.05.11
Protrombine |
100% |
Fibrinogene |
4 g/l |
|
|
Bilirubine tot |
21,4 mcmol/l |
indirecta |
15,04 mcmol/l |
directa |
6 mcmol/l |
Uree |
4 mmol/l |
Proteina totala |
78,3 g/l |
Creatinină |
96,7mmol/l |
Analiza urinei 22.09.02
Cantitatea |
15 ml |
Culoarea |
Galbena |
Aspectul |
Transparenta |
Densitatea |
1008 |
Reactia |
Acida |
Proteine |
Neg |
Glucide |
Neg |
Epiteliu |
Plat 2-3 Renal 1-2 |
Limfocite |
3-4 |
Duplex scanarea sistemului venos al membrelor inferioare 05.05.11
MEMBRUL DREPT
V
. iliace VFC, VFP --- permeabile, compresie completă.
VFS, V. Poplitee – în lumen se determină mase trombotice hipo-hiperecogene ocluzive fără semne de recanalizare.
Venele gambiene – se determină mase hipo-hiperecogene semnificative cu semne de recanalizare neînsemnată.
Limita de sus a trombozei este în proiecția venei femurale superficiale 1/3superioară cu cu extinderea lor neînsemnată în VFC la nivelul bifurcației.
Apexul maselor trombotice este fixat de peretele anterior a VFC – fără semne de flotare.
Joncțiunea safeno-femurală permeabilă – 7,8 mm.
Vena safenă magna și VSP permeabile la toate nivelele.
MEMBRUL STÎNG
Sistemul venos profund este permeabil la toate nivelele.