MINISTERUL SĂNĂTĂŢII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''N. TESTEMIŢANU''

Catedra de CHIRURGIE

GENERALĂ şi SEMIOLOGIE

Şeful catedrei: d.h.ş.m., profesor universitar,

Eugen Guţu

Conducătorul grupei: dr.m., conferenţiar universitar,

Traian Beschieru

Foaia de observaţie clinică

a bolnavului Cojuhari Igor Teofan

Curator : studentul anul III, facultatea

MEDICINĂ Nr.1 gr. 1318

Co-curator:

Data examinării: 10.05.2011

Data prezentării fişei: 24.05.2011

Nota:

CHIŞINĂU 2011

1. Anamneza (interogatoriul).

1. Date generale

Numele şi prenumele	Cojuhari Igor Teofan
Virsta	1975, 36 ani
Domiciliul: adresă	Or. Chișinău, sect. Buiucani, str. Cornului 9/4 - 29
Starea civilă	Căsătorit, 2 copii
Locul de muncă	Șofer ,,Taxi 1448”
Data şi ora: îmbolnăvirii	30.04.11 / în jurul orelor 17:00
Data şi oraadresării pacientului în secția de internare	05.05.11 / 9:00
Data şi ora: internării	05.05.11 / 9:35
Diagnosticul instituției care a trimis:	Tromboflebita acută a venei iliace drepte
Diagnosticul la intenare (prezumptiv):	Flebotromboza acută a venelor profunde a membrului inferior drept
Diagnosticul clinic:	Flebotromboza acută a venelor profunde a membrului inferior drept
Diagnosticul definitiv clinic:	Flebotromboza acută a venelor profunde a membrului inferior drept
Grupa sanguina	A(II) Rh +

2. Acuzele la internare

a)Cu privire la boala de bază

La momentul examinării, bolnavul acuză durere prin distensie permanentă in regiunea gambei și coapsei drepte, senzație ce devine violentă la mers și în ortostatism. Precum și prezența edemului întregii extremități.

b)Cu privire la bolile asociate: absența bolilor asociate evidente.

3. Istoricul actualei boli

Se consideră bolnav de mai mult timp dar de aproximativ 5 zile au apărut amorțeli, furnicături în regiunea gambei drepte, trecînd treptat în dureri de intensitate crescîndă, evoluînd treptat pina la treimea medie a coapsei drepte cu edem moderat. La moment nu s-a adresat la medic și nu a întreprins nici o măsură individuală de tratament. Pe data de 05.05.11 pacientul a fost adus (transportat cu ambulanța) la spitalul Nr.1unde i s-a efectuat Dopler-Duplex gambei drepte fiind depistată tromboza venelor profunde a membrului inferior drept. Pacientului consultat de medicul angiochirurg i s-a recomandat internare în secția de chirurgie aseptică cu tratament conservativ (preparate reologice, antiinflamatorii anticuagulante și supraveghere în dinamică).

1. Anamneza de asigurare: Este asigurat cu polița cu seria și nr. de asigurare 021 N 706653

4. Istoricul vieţii bolnavului.

• Date biografice succinte: S-a născut în Chișinău fiind al doilea copil în familie din trei. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. Capacitatea de învăţătură - satisfacatoare. A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice. Condiţiile de trai în copilărie au fost satisfacatoare. Alimentaţia – suficientă în cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal.

• Condiții de muncă: Începutul activităţii de muncă a fost la 22 de ani, in calitate de șofer de curse lungi , condiţiile de muncă nesatisfacatoare (sedentarismul, stres, surmenaj fizic și psihic, inhalarea gazului de eșapament), cu respectarea regimului de muncă și odihnă (cu unele excepții). Practică sportul (în special fotbalul) de mic copil pînă în prezent.

• Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexuală corespunde normelor, fără dereglări în activitatea sexuală. Este căsătorit, are 2 copii.

• Deprinderi nocive: fumatul (de la 6 ani, periodic); la moment nu fumează. Consumă cafea din abundență. Nu se droghează. Consumă alcool ocazional. Consumul de sare zahăr și grăsimi și piper echilibrat cu unele abateri de la normă.

• Antecedente personale patologice: Traumatisme la gamba dreaptă. Intervenții chirurgicale nu a suportat, nu a suferit de boli infecțioase și parazitare (hepatită, TBC, malarie, dizenterie) precum și boli cu transmitere sexual. Absența contactului cu bolnavii de tuberculoză și lipsa deplasării în localitățile epidemiologice nefavorabile. La vîrsta de 12 ani a suferit de febră reumatismală acută.

• Anamneza alergologică: Intoleranţa la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen - neaga .

• Anamneza de asigurare socială: pierdera temporară a capacității de muncă.

• Antecedente eredocolaterale: absența patologiei bolnavului la rude.