1.11.1. Алгоритм дифференциальной диагностики протеинурий на основании электрофореза белков мочи в среде с sds.

1. Обнаружена только одна ярковыраженная полоса, не сосответсвующая альбумину (67 000Да)?

   1. Да – преренальная протеинурия – идентифицировать белок по молекулярному весу,

   2. Нет – Обнаружена одна ярко выраженная полоса, сосответсвующая альбумину или гемоглобину (около 65 000Да) + положительная реакция на кровь в моче при отсутсвии в ней эритроцитов + полоса трансферрина слабо выражена - гемоглобинурия

   3. Нет - Обнаружено 2 -3 ярковыраженные полосы, одна из которых соотвествуюе массе 20000 – 25000 Да, другая/ие - 12000 и/или 50000 Да?

      1. Да – парапротеинемический гемобластоз,

      2. Нет –

Полоса с массой 800 000 – 900 000 Да (альфа2-макроглобулин) присутствует?

1. Да – постренальная протеинурия,

2. Нет –

Полосы с массами 160 000 Да (иммуноглобулины А и G) хорошо выражены?

1. Да –

Полосы преальбуминных белков (с массами менее 35 000Да) хорошо выражены?

1. Да – смешанная ренальная протеинурия,

2. Нет-неселективная ренальная протеинурия,

2. Нет –

Полосы преальбуминных белков (с массами менее 35 000Да) хорошо выражены?

1. Да – тубулярная протеинурия,

2. Нет – селективная гломерулярная протеинурия.

2.Дифференциальная диагностика и лечение эритроцитурии(гематурии).

Гематурия – наличие «крови» в моче. Кровь в моче может быть опредленена 2 способами:

1. С помощью тест-полосок, чувсвтительных к псевдопероксидазной активности гемо- и миоглобина, таким путем мы можем выявить, но не дифференцировать миоглобинурию, гемоглобинурию и эритроцитурию.

2. Изучая под микроскопом осадок мочи, так мы можем выявить только эритроцитурию.

В этом параграфе нам интересна только эритроцитурия – наличие эритроцитов в моче. Дифференциальная диагностика этих трех состояний была приведена выше в параграфе, посвещенном протеинурии. Чтобы не утруждать Читателя поисками, мы повторим эту таблицу.

	Миоглобулинурия	Гемоглобинурия	Эритроцитурия
Проба с сульфатом аммония (он осаждает гемоглобин но не миоглобин): в 5 мл мочи растворяют 2,8 г кристаллического сульфата аммония и фильтруют.	Цвет мочи не меняется	Нормализация цвета мочи после фильтрации	Нормализация цвета мочи после фильтрации
КФК сыворотки крови	Значительно повышена	Обычно нормальна	Обычно нормальна
Анемия	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть
Ретикулоцитоз	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть
Эритроциты при микроскопии мочи	нет	нет	есть
Гемосидеринурия	+	+	-
Увеличение концентрации в крови непрямого билирубина	Возможно	Обычно есть	Обычно нет

Считается, что в норме за счет бытовых микротравм в моче присуствует по данным разных источников 1-5 эритроцита в поле зрения. Однако, это поле зрение зависит от многих параметров – вязкости мочи, ее поврехностного натяжения, конструкции микроскопа и параметров его оптики, поэтому более правильно оценивать эритроцитурию с помощью специальных методов, из которых наибольшее распространение получил метод Нечипоренко. Утром больной после тщательного туалета половых органов сдает мочу, которую перемешивают, забирают 10мл, центрифугируют, сливают, оставив 0,5 или 1мл мочи с осадком, тщательно перемешивают и вносят каплю взвеси в камеру известного объема, производят подсчет во всем объеме камеры эритроцитов, лейкоцитов и цилиндром, а затем умножают на коэффициент, приводя эти цифры к значенимеям на 1мл мочи. Метод критикуют за то, что не учитывается суточная динамика цитурии. Для этого используют метод Каковского-Аддиса, который напоминает выше описанный, но моча здесь собирается за сутки и пересчет идет на 1 сут. Но этот метод плох тем, что за 24 часа клетки частично разрушаются, поэтому Амбурже предложил собирать мочу не за сутки, а за 3 часа (180мин.). Однако, необходимость тщательного замера времени и контроля за пациентов в течение этого времени, частичный лизис клеток не позволяют этим методам вытеснить «старого доброго Нечипоренко».

Таб.3. Нормы организованного осадка мочи по различным методам.

	Эритроциты	Лейкоциты	Гиалиновые цилиндры
Клинический анализ мочи		0-2 у мужчин, 0-3 у женщин	Единичные на несколько полей зрения.
Метод Нечипоренко	0-1 000/мл	0-2000/мл	0-20/мл
Метод Каковского-Аддиса	0-1 000 000/сут.	0-2 000 000/сут.	0-20 000/сут.
Метод Амбурже	0-1 000/мин	0-2000/мин	0-20/мин

Гематурию делят на микро- и макрогематурию. Макрогематурия видна невооруженным глазом: моча розовая, красная или имеет вид "мясных помоев". Считается, что для придания минимального розового оттенка необходимо 2 500 000 эритроцитов на 1 мл мочи (соответствует 0,5 мл крови на 1 л мочи), Красной моча становится при наличии в 1мл 5 000 000 эритроцитов (1мл крови на 1 л мочи). При микрогематурии моча не окрашена в оттенки красного, а эритроциты обнаруживаются только при микроскопии. Следует обратить внимание, что при макрогематурии количество эритроцитов в мече минимум в 2 500 раз выше, чем в норме!

Источником крови может быть почка (ренальная гематурия) или МВП (постренальная гематурия).

Выделяют также функциональную гематурию, которая может быть при тяжелой физической нагрузке (маршевая гематурия), переохлаждении и перегревании. Это обычно микрогематурия, которая быстро проходит после прекращения действие провоцирующего момента.

При тромбозе почечных вен и застойной сердечной недостаточности происходит увеличение давления в капиллярах, в т.ч. почек и диапедез эритроцитов через их стенки, что может привести к преренальной (застойной) гематурии. Впрочем, тромбоз почечных вен быстро приводит к поражению почек и развитию ренальной патологии.

Гематурия	Преренальная	Ренальная	Постренальная
Протеинурия	Ренальная	Ренальная	Постренальная
Цилиндры в моче	Обычно есть	Обычно есть	Обычно нет
Эпителий в моче	Обычно нет	Почечный (при пиелонефрите + переходный)	Переходный
Эритроциты в моче	Измененные	Измененные	Неизмененные
Артериальная гипертония	Обычно нет	Обычно есть	Обычно нет
Отеки	Сердечные	Почечные	Обычно нет

Таб. Дифференциальная диагностика ренальной и постренальной гематурии.