1.8.Тубулярная (канальцевая) протеинурия.

Капальцевая протеинурия встречается реже, чем клубочковая, и белка при ней теряется меньше - концентрация белка в моче составляет обычно менее 1 г/л (часто < 0,5 г/сутки). Капальцевая протеинурия характеруется выведением с мочой белкой с низкой молекулярной массой (менее 70 кДа)(альфа1-микроглобулин,бета2-микроглобулин, ретинолсвязывающий белок и другие) и небольшим процентом альбумина среди белков мочи (менее 30% , а при гломерулярной обычно более 70%), которые фильтруются через нормальный почечный фильтр но недостаточно реабсорбируются пораженными воспалительным процессом и токсинами клетками почечного эпителия.

Как правило, канальцевая протеинурия сопровождается другими симптомами поражение почечных канальцев: почечной глюкозурией (глюкозурия при гипо- и нормогликемии), аминоацидурии, канальцемов почечной ацидозе (ацидоз в крови при незакисленной моче), нарушением концентрационной способности почек.

Первичные

патологии

канальцев

- Врожденный дефент нанальцев почки,

- синдром Бартера,

- синдром Фанкони (дефент пронсимальных нанальцев],

- врожденный пронсимэльный или дистальный тубулярный по-

чечный ацидоз,

- почечный диабет (нормоглинемическая глюкозурин),

Вторичные

тубулярные

патологии

- общие заболевания: цирроз,

- метаболичесние заболевания: диабет, галантоземия, синдром

Вильсона, оксалоэ, цистиноз,

- амилоидоз,

- лекарственная болезнь, вызванная: сульфаниламидами, ами-

ноглинозидами, циклоспорином, цитостатинами, анальгетика-

ми,

- прием нефротонсичесних лекарственных препаратов (антибио-

тини группы аминогликозидов, фенацетин},

- отравление: солями тяжелых металлов [свинца, кадмия, пла-

тины, мышьяна, ртути], четыреххлористым углеродом, этилен-

гликолем,

- инфекционные заболевания: пиелонефрит, туберкулез почки,

сифилис мононуклеоз,

- острые патологии почни: острый некроз нанальцев, отторже-

ние трансплантата,

- злокачественные моноклональные гаммапатии: лимфопроли-

феративный синдром,

- внутрисосудистый гемолиз, рабдомиолиэ.

Рис.6. Схема развития тубулярной протеинурии.

1.9.Смешанная протеинурия.

При многих заболеваниях протеинурия имеет смешанный генез. Так при мио- и гемоглобинурии преренальная протеиурия может осложниться канальцевым некрозом и, следовательно, канальцевой протеиурией. При клубочковой протеиурии белок в канальцевой жидкости также осуществляет токсическое действие на канальцевый эпителий, приводя также со временем к развитию канальцевой протеирурии.

При хроническом пиелонефрите процесс, начав с постренальной протеинурии постепенно поднимается еще и до канльцевой, а затем и клубочкой.

1.10.Дифференциальная диагностика протеинурий.

1.11.Электрофорез белков мочи как перспективный метод в дифференциальной диагностики протеинурий.

Элетрофорез – метод разделения смеси веществ, основанной на их различной элетрофоретической подвижности. Метод основан на том, что в постоянном элетрическом поле на частицу действует сила прямо пропорциональная ее заряду (который зависит от химической структуры частицы и рН среды) и обратно пропорциональна ее массе. Этой силе противостоит сила сопротивления среды, которая зависит от свойств этой среды, размера и геометрии молекул частицы.

Таким образом, в постоянном электрическом поле быстрее всех будут двигаться молекулы, имеющие высокий заряд, малую массу и околосферическую геометрию. В крови одной из таких молекул является альбумин.

Наоборот, крупные молекулы с небольшим зарядом и сложной геометрией, например иммуноглобулины, будут двигаться медленне всех, составив самую последнюю, гамма, фракцию белков сыворотки.

Однако, метод разделения белкой мочи в соответствии с их электрофоретической подвижностью не пригоден дли характеристики протеинурии, поскольку у ряда белков различного происхождения она одинаковая (например, альфа1-микроглобулина и орозомукоида, ретинолсвязывающего белока и альфа2-макроглобулина, бета2-микроглобулина и трансферрина).

Однако, если мы добавим в мочу натрия додецилсульфат (Sodium DodecylSulphate - SDS)(более известен как бытовое поверхно-активное вещество лаурилсульфат натрия), молекулы белка преибретут практически одинаковый заряд и геометрию, став различными только по массе, что нам и надо для оценки генеза протеинурии.

Рис.7. Разделение белков мочи элетрофорезом на SDS-агарозе.

Как видно на Рис.7. самые легкие белки, которые спокойно проходят через гломерулярный фильтр и свидтелельствуют о канальциевой протеинурии(бета2-микроглобулин, лизоцим, ретинолсвязывающий белок, альфа1-микроглобулин), убежали при электрофорезе в среде с SDS дальше всех, Белки-маркеры селективной гломерулярной протеинурии(альбумин и трансферрин) имеют среднюю подвижность, маркеры неселективности (иммуноглобулины А и G) от них отстают. И в самом конце располагает наш гиганты - иммуноглобулины М и альфа2-макроглобулин– маркеры постренальной протеинурии.

1. При преренальной протеинурии на элетрофореграмме четко виден один (при парапротеинемических гемобластостах моежет быть несколько – моно- и димеры белка Бенс-Джонса и бета2-микроглобулин), сравнив элетрофоретическую подвижность этого белка с базой данных можно его легко идентифицировать. Полосы альбумина и глобулинов слабо выражена.

2. При тубулярной протеинурии выявляется множество полос перед альбумином (преальбуминные белки). Полоса альбумина выражена хорошо, полос после трансферрин нет.

3. При селективной гломерулярной протеинурии (органической или функциольной) полосы альбумина и трансферрина выражены хорошо, иные фракции выявляются с трудом.

4. При неселективной гломерулярной протеинурии (органической или функциольной) полосы альбумина, трансферрина и иммуноглобулинов А и G выражены хорошо, полоса альфа2-макроглобулина не выявляются.

5. При постренальной протеинурии хорошо выявляются полоса альфа2-макроглобулина.

6. При смешанной ренальной протеинурии хорошовыявляются как полосы альбумина и трансферрина, так и полосы иммуноглобулинов А и G и преальбуминных белков.