16.2.4. Псевдогипероксалурия.

В начале нашего параграфа 16.2. мы слукавили и сказали, что гипероксалурия – состояние, при котором оксалаты в моче выпадают в виде кристаллов. Это не совсем корректное определение. На самом деле гипероксалурия – выделение с мочой оксалатов в количестве более нормального (0,4 или, по другим данным, 0,45 ммоль/1,73м2 в сут.). Мы сделали так из практических соображений, т.к. обычная лаборатория Вам не определит оксолаты количественно, но вот обнаружить оксалаты в моче может любая КДЛ. Да и патогенез поражений связан не с высокой концентрацией оксалатов в моче, а с их кристаллизацией.

Отчего же зависит кристаллизация оксалатов?

1. От концентрации самих окслатов,

2. От концентрации катиона, с которым они образуют соль в кристалле, в данном случае это кальций,

3. Наличия в моче ингибиторов кристаллизации (пирофофаты и др.).

Концентрация обоих веществ зависит от их суточной эксскреции (выделения) с мочой (чем больше экскреция, тем больше концентрация) и от суточного диуреза (чем МЕНЬШЕ диурез, тем БОЛЬШЕ концентрация). Вспомним химию: концентрация есть деление массы вещества (кальция. оксалатов и пр.) на объем раствора (мочи).

Таким образом, кристаллизация оксалатов зависит от:

1. Суточной экскреции оксалатов,

2. Суточной экскреции кальция,

3. Суточного диуреза,

4. Суточной экскреции ингибиторов кристаллизации (пирифосфатов и др.)

Кроме того, с мочой выделяется также цитрат, который связыввает ионы кальция в растворимые комплексы. Снижение концентрации цитратов приводит к увеличению эффективной концентрации кальция, что стимулирует кристаллизацию.

Итак, факторы, влияющие на кристаллизацию оксалатов:

Фактор	Как влияет на кристаллизацию окслатов
Суточная экскреция оксалатов	Стимулирует
Суточная экскреция кальция	Стимулирует
Суточный диурез	Угнетает
Суточная экскреция пирифосфатов	Угнетает
Суточная экскреция цитратов	Угнетает

Отсюда, кристаллизация оксалатов возможна при:

1. Высокой суточной экскреции оксалатов,

2. Высокой суточной экскреции кальция,

3. Олигурии,

4. Низкой суточной экскреции пирофосфатов,

5. Низкой суточной экскреции цитратов.

Т.е. наша гипероксалурия (выпадение кристаллов окслатов в моче) возможна не только при повышении их суточной экскреции (истинной гипероксалурии), но и при их нормальной суточной экскреции (псевдогипероксалурия), но:

1. Высокой суточной экскреции кальция и/или,

2. Олигурии и/или,

3. Низкой суточной экскреции пирофосфатов и/или,

4. Низкой суточной экскреции цитратов.

16.2.5. Дифференциальная диагностика и лечение гипероксалурии.

Если бы можно было просто определить суточную экскрецию оксалатов, то мы могли бы сразу предложить ее генез:

Суточная экскреция оксалатов, ммоль/1,73м2 в сут.	Состояние
Менее0 ,45	Псевдогипероксалурии
0,45-0,70	Алиментарная или идиопатическая гипероксалурия
0,70-1,00	Энтерогенная гипероксалурия
Более 1,00	Первичная гипероксалурия

При ХПН поправить на изменение СКФ.

Однако, пока это мечты.

Поэтому, нам придется предложить иной алгоритм дифференциальной диагностики:

1.Больной находится в состоянии опьянения, но запаха этанола изо рта нет, у него мидриаз, сухая теплая кожа – вызвать токсиколога, рассмотреть вопрос об отравлении этиленгликолем (+ анамнез: пил антифриз или тормозную жидкость, «что-то непоятное») (токсическая гипероксалурия), если есть возможность, протестировать кровь и мочу на этиленкликоль (в норме в крови и моче отсуствует, при позднем бращении может отсутствовать) и гликолят (будет много выше нормы); косвенно в пользу этого отравления свидетельствует метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей и, в первые часы отравления, увеличенная осмотическая разница в плазме крови при отсуствии в крови других спиртов. Лечение см. 16.2.3.

2.Собрать пищевой анамнез больного:

1) потребление пищи богатой оксалатами: щавель, шпинат, бобовые, ревень, какао и продукты из него (шоколад и др.), крепкий чай, кофе, редька, сельдерей, крыжовник, красная смородина и др.

2) злоупотребление витамином С

3) низкое потребление молочных продуктов и яиц, богатых кальцием.

Наш идеал – вегетерианец.

После этого рекомендовать ему:

воздержаться от приема продутов, богатых оксалатами,

перестать принимать витамин С в высоких дозах (стандартные дозировки не вносят значимый вклад в продукцию оксалатов),

назначить ему витамин В6,

обильное питье (не менее 3л в сут., при ХПН длеать поправку на функцию почек),

«Натурал Калм» (рекомендуется начинать с небольшого количества порошка (1/4 ч. л.) и постепенно увеличивать дозу; лицам в возрасте 10 лет и старше назначается 1/2-1 ч. л., младше - останавливаются на 1/4 ч. л.; появление жидкого стула (послабляющее действие магния) указывает на необходимость уменьшить дозу препарата), или Ксидифон (0,5 мл/кг в сут. 2%-ного раствора (готовится разведением маточного 20% раствора в 10 раз прокипяченой водой) в 3 приема за 30мин. до еды)

Повторить анализ через неделю: оксалаты в моче есть?

Нет – алиментарная гипероксалурия, продолжить выполнять назначения.

Да-см далее

4. У больного в анамнезе хронический панкреатит, или болезни кишечника, или операции на кишечнике, приводящие к его укорочению – энтерогенная гипероксалурия:

назначения те же, что и выше, но без комплексонов (цитратов, НатуралКалм, Ксидифора и др.), т.к они связывают кальций в кишечнике,

+ кальций, но без витамина D !!!, нам не надо его всасывать!!!, если будет всасыаться, будет только хуже!, подойтет антацид кальция карбонат по 2 таб. после каждого преима пищи,

+ лечение основного заболвения (креон при хроническом панкреатите, безглютеновая диета при целиакии, месалазин при болезни Крона и т.п.),

+ уменьшение потребления жиров,

+ использование холестирамина (2-4г во время каждого преима пищи) для связывания жирных кислот и выведения их с калом в связанном состоянии + викасол 30мг/сут. (профилактика гиповитаминоза жирорастворимого витамин К, который может возникнуть при длительном приеме холестирамина; викасол водорастворимый и не адсорбируется холестирамином)

Периодически проверять наличие оксалатных кристаллов в моче и коррегировать терапию.

5. Направить больного сдать анализ кала. В кале обнаружены жирные кислоты?

Да – энтерогенная гипероксалурия, направить больного к гастроэнтерологу для выяснения причины мальабсорбции и назначения лечения, от себя назанчать лчение как пунктом выше,

Нет – см. далее.

6. Направить в специальную лабораторию на определение в суточной моче оксалатов, гликолята, L-глицерата, кальция, цитратов, пирофософатов:

	Оксалат	Гли-колят	L-гли-церат	Кальций	Цитрат	Пирофос-фаты
ПГОI	↑	↑	норма	Вариабельно	Вариабельно	Вариабельно
ПГОII	↑	↓	↑	Вариабельно	Вариабельно	Вариабельно
ПГОIII	↑	норма	норма	Вариабельно	Вариабельно	Вариабельно
Гиперкаль-циурия	норма	норма	норма	↑	Вариабельно	Вариабельно
Гипоцит-ратурия	норма	норма	норма	Вариабельно	↓	Вариабельно
Гипопирофос-фатурия	норма	норма	норма	Вариабельно	Вариабельно	↓

При суточной экскреции оксалатов более 0,7 ммоль/1,73м2 в сут. и отсутсвтии стеатореи диагноз ПГО весьма вероятен. Не при каких других заболеваниях (в т.ч. ТХПН иной этиологии) не будет конецентрация оксалатов в крови более 40 мкмоль/л. Для подтверждения диагноза необходимо произвести секвенирование (т.е. опредления последовательности в нем нуклеотидов и, как следствие, наличие мутаций) профильных генов (см. Таб.), а при невозможности этого – провести биопсию печени с гистохимическими иммунофлюоресцентными реакциями на соотвествующие ферменты.

Тип ПГО	I тип	II тип	III тип
Гликолят в моче (норма до 16 мг/сут)	Повышен у 80% больных	Снижен практически до 0	Нормален
L-глицерат в моче	Не повышен	Повышен	Не повышен
Активность АГТ в печени	Менее 50%	Норма	Норма
Активность глиоксилатредуктазы в печени и/или лимфоцитах	Норма	Резко снижена	Норма
Средний возраст манифестации	5 лет	15 лет	5 лет
ТХПН	Развивается почти у всех	Развивается у 12%	Редко
Экстраренальные поражения	При ХПН почти у всех	Очень редко	Не описаны
Пораженный ген	AGXT	GRHPR	HOGA1
Встречаемость среди ПГО	75%	10%	15%

Таб. Дифференциальная диагностика ПГО.