16.2.2.3. Дифференциальная диагностика первичных гипероксалурий.

	I тип	II тип	III тип
Гликолят в моче (норма до 16 мг/сут)	Повышен у 80% больных	Снижен практически до 0	Нормален
L-глицерат в моче	Не повышен	Повышен	Не повышен
Активность АГТ в печени	Менее 50%	Норма	Норма
Активность глиоксилатредуктазы в печени и/или лимфоцитах	Норма	Резко снижена	Норма
Средний возраст манифестации	5 лет	15 лет	5 лет
ТХПН	Развивается почти у всех	Развивается у 12%	Редко
Экстраренальные поражения	При ХПН почти у всех	Очень редко	Не описаны
Пораженный ген	AGXT	GRHPR	HOGA1
Встречаемость среди ПГО	75%	10%	15%

При развитии ХПН суточная экскреция этих веществ снижается и приходится перерасчитывать их концентрацию на СКФ или определять в моче соотношение концентраций этих веществ и концентрации креатинина.

16.2.2. Алиментарная гипероксалурия.

К избыточному выделению оксалатов может привести:

1) потребление пищи богатой оксалатами: щавель, шпинат, бобовые, ревень, какао и продукты из него (шоколад и др.), крепкий чай, кофе, редька, сельдерей, крыжовник, краснаясмородина и др.

2)при недостатке витамина В6 - кофермента ферментов, пускающих глиоксилат по неоксолатному пути метаболизма;

3) при злоупотреблении витамином С, который также метаболизируется до оксалатов;

4) низкое потребление кальция, который связывает пищевые оксалаты, мешая их всасыванию.

16.2.3. Токсическая гипероксалурия.

Оксалаты - конечный продукт метаболизма токсического двухатомного спирта этиленгликоля, входящего в состав антифризов, тормозных жидкостей и др. Этиленгликоль в цитозоле печени метаболизируется сначала алкогольдегидрогеназой (АлкДГ) в гликоальдегид, а затем альдегиддегидрогеназа (АлДГ) превращает его в гликолят, который в пероксисомах ферментом гликолятоксидазой последовательно окисляется в глиоксилат и далее оксалат. Метаболиты значительно токсичнее самого этиленгликоля.

После приема внутрь наблюдается состояние опьянения, затем через 5-8 часов появляется боль в животе, рвота, диаррея, жажда, головная боль, возбуждение, мидриаз, одышка, тахикардия, гипертермия. В тяжелых случаях - кома, судороги, дыхание Куссмауля, острая сердечная недостаточность, отек легких, острая почечно-печеночная недостаточность и смерть.

Токсикант	Этанол в крови	Запах алкоголя изо рта	Зрачки	Кожа
Этанол	Есть	есть	Миоз	Липкая, холодная
Этиленгликоль	Возможено при смешанном отравлении		Мидриаз	Сухая, теплая

Таб. Дифференциальная диагностка отравления этанолом и этиленгликолем.

Для подтверждения диагноза необходимо определить в крови этиленгликоль в первые часы после отравления (он быстро метаболизируется и исчезает из крови) или гликолята, который определяется в крови значительно дольше. Оксалаты как нормальные компоненты осадка мочи не имеют большого диагностического значения, но могут дать верную подсказку. Отсутсвие оксалатов в осадке мочи наблюдают в трети случаев отравдения этиленгликолем.

Летальная доза при однократном пероральном употреблении составляет 100—мл этиленгликоля (1,5мл на 1 кг массы тела). Токсическая концентрация в крови 1,5г/л, смертельная - 2,4г/л.

Лечение:

1) промывание желудка,

2)солевое слабительное,

3)форсированный диурез,

4)ранний гемодиализ,

5)30% этанол по 30 мл внутрь повторно в суммарной дозировке 1г этанола на 1кг массы тела; принцип использоания этого антидота состоит в том, что этанол в 67 раз активнее взаимодействует с АлкДГ, чем этиленгликоль, а нам необходимо минимизировать образование токсических метаболитов этиленгликоля.

В настоящее время создан искуственный ингибитор АлкДГ фомепизол (пирозол, 4-метилпиразол), который не дает эфектов опьянения этанола и его концентрацию в крови не надо контролировать. Вводят по схеме:

15мг/кг начальная доза,

10мг/кг далее каждые 12ч в течение 48ч,

15мг/кг далее каждые 12ч по прошествии 48ч после начала лечения, т.к. препарат стимулирует свой метаболизм.

Ввод препарата производят до исчезнования этиленгликоля из крови.