16.2.2.2. Первичная гипероксалурия I I типа (оmim 260000).

При втором типе первичной гипероксалатурии происходит накопление и повышенное выделение с мочой вместе с оксалатом кальция не глиоксиловой и гликолевой кислот, а L-глицерата. В этом случае дефектен цитозольный фермент глиоксилатредуктаза/гидроксипируватредуктаза (ГР/ГПР), который восставаливает глиоксилат в гликалят и гидроксипируват (продукт оксислительного дезаминирования аминокислоты серина) в D-глицерат (может далее использоваться как субстат для гликолиза или глюконеогенеза)(по обратной реакции фермент называют также D-глицератдегидрогеназой). В отсутствии этого фермента прибывший из пероксисом глиоксилат ЛДГ превражает в оксалат, а гидроксипируват - в L-глицерат. Т.к. гликолят образуется, в т.ч. под действием ГР, его концентрация в моче также снижается.

Для постановки диагноза потребуется специальное биохимическое исследование мочи на L-глицерат (повышен) и гликолят (снижен). Подтвержадется диагноз обнаружением сниженной активности ГР в биоптате печени или в лимфоцитах. Использование лимфоцитов, полученных для обычного анализа крови привлекает своей малой инвазивностью (в отличие от биопсии печени) и почти нулевыми осложнениями. Но следует иметь в виду, что лимфоциты имеют дополнительную форму ГПР, поэтому при этом заболевании в печени снижены активности как ГР, так и ГПР, а в лимфоцитах - только ГР.

Т.к. большая часть глиоксилатов превращется назад в глицин в пероксисомах, лишь небольная их часть переходит в цитозоль, где работает этот фермент. Поэтому уровень оксалатов в моче и крови ниже, чем при ПГОI, манифестируется заболевание позже (в среденем в 15 лет), нефрокальциноз встречается реже, ТХПН развивается лишь у 12% больных и экстраренальные поражения почти никогда не развиваются.

Консервативное лечение не отличается от такого при ГПО I, Только потребности давать больному витамин В6 нет, т.к. он не является коферментом дефектного фермента при данном заболевании. Трансплантация печени из-за того что дефектной фермента распространен не только в ней (в отличие от АГТ, которая синтезируется только в печени), не эффективна.

16.2.2.3. Первичная гипероксалурия I I I типа (пго I I I) (omim 613616).

Основа - дефект 4-гидрокси-2-оксоглутаратальдолазы (ГОГА) (экспрессируется в печени и почках), разрушающей метаболит оксипролина 4-гидрокси-2оксоглутарат на пируват (преварщается далее в ацетил-КоА или используется как субстрат для глюконеогенеза) и глиоксилат. Считается, что в норме глиоксилат практически не покидает митохондрии, а на месте с помощью АГТ2 траснааминируется с аланином в глицин и пируват. В норме лишь небольшое количество 4-гидрокси-2оксоглутарата проникает из митохондрий в цитозоль, где разлагается местными альдолазами с образованием глиоксилата, который ЛДГ превращает в оксалат. При недостаточной активности ГОГА поток 4-гидрокси-2оксоглутарата в цитозоль многогратно возрастает, так и образование из него оксалатов.

Однако, этот путь образования оксалатов не очень мощный, обычно при нем концентрация оксатов в крови равна 0,4-0,7 мкмоль/л (при ПГО I и ПГО I I обычно более 0,7 мкмоль/л), поэтому ТХПН у этих больных развивается редко, а внеренальные проявления не описаны вообще. Уровень глиоксилата и гликолята обычно в норме из-за небольшой активности этого метаболического пути.

Но следует понимать, что это весьма "молодое" заболевание. Не исключено, что с появлением новых данных некоторые положения будут пересмотрены.

Лечение не отличается от консервативной терапии ПГО I . Пересадка печени не требуется.