1.3. Патофизиология.

Исходя из выше сказанного, повышенное кол-во белка в моче может быть по следующим причинам:

1. увеличение кол-ва в крови белков, легко или относительно легко проходящих через гломерулярный фильтр: белка Бенс-Джонса, миоглобина, гемоглобина, лизоцима, мелких пищевый белков; т.к. проблема здесь возникла на пути белков ДО почек, эта протеинурия назувается ПРЕренальной;

2. увеличение кол-ва профильтровавшихся белков в клубочке из-за:

   1. увеличение фильтрационного давления при активации симпатической нервной системы (при феохромацетоме, физической нагрузке, сильном эмоциональном стрессе, эпилепсии, воздействии холода, тепла и света и др.), венозном застое (в т.ч. ортостатическая протеинурия) - "физиологическая" (функциональная) протеинурия (хотя, что физиологического в лихорадке)

   2. увеличение проницаемости гломерулярного фильтра при его поражении при гломелуронефрите, амилоидозе, диабетической нефропатии, лихородке и др. – гломерулярная(клубочковая) ренальная протеинурия;

3. невозможности канальцев реабсорбировать нормальное кол-ва профильтровавшегося белка при поражении канальцев при пиелонефрите, интерстициальном нефрите, остром канальцевом некрозе и др. – тубулярная(канальцевая) ренальная протеинурия (обычно сочетается с избыточным выведением с мочой белков, секретируемых в нее канальцами при их повреждении);

4. секреции в мочу белков экссудата при воспалении МПП: пиелонефрите, цистите, уретрите, простатите - ПОСТренальная протеинурия - т.к. белок в моче появился ПОСЛЕ выходя ее из почки.

1.4.Преренальная протеинурия.

Рис.2. Схема развития преренальной протеинурии.

1.4.1. Алиментарная протеинурия.

Малые белки, встречающиеся в некоторых продуктах питания (например, овальбумин яиц) могут проникать в кровь в негидролизированном виде и выделяются с мочой.

Эта протеинурия редко достигает 1г/л, связана с поеданием большого количества специфической пищи (яиц, реже другой), купируется прекращением приема этой пищи.

Лечения не требует.

1.4.2. Миоглобулинурия.

Миоглобин - белок, генетически близкий гемоглобину, он также содержит гем и дает псевдопироксидазную реакцию (основная реакция для определения качественного гемоглобина в биосредах, отличных от крови). В отличие от гемоглобина, он состоит из одной цепи (т.е. в 4 раза мельче - масса 17кДа), поэтому легко проникает через гломерулярную мембрану. Миоглобин появляется в моче при его концентрации в плазме крови выше 0,15г/л.

Миоглобин содержит стратегический запас кислорода для скелетных мышц и сердце, поэтому он маркер некроза миокарда и рабдомиолиза (разрушения скелетных мышц).

Миоглобин в высокой концентрации в мочи придает ей цвет, варьирующий от розового до коричневого. Тест на кровь ложноположительный (см. выше). Однако миоглобулинурию и гемоглобинурию можно различить.

Эритроцитов в моче нет, что отличает данный феномен от гематурии.

В сыворотке крови будут повышены другие маркеры мышечного цитолиза - КФК и АСТ (АЛТ менее), причем, если некроз случился в миокарде, КФК/АСТ будет менее 10, в скелетных мышцах - более 10. Это связано с тем, что в скелетных мышцах КФК относительно выше по сравнению с АСТ, чем в миокарде.

Дифференциальная диагностика цитолиза клеток скелетных мышц и миокарда.

цитолиз	Скелетных мышц	Миокарда
КФК/АСТ	более 10	менее 10
Кардиоспецифические тропонины	В норме	Повышены (если нет - повторить через 6ч, при необходимости через 12ч)
Специфические изменения на ЭКГ	нет	Обычно есть
КФК	Десятки и сотни тысяч МЕ, т.к. скелетных мышц много	Сотни и тысячи, т.к. сердце весит около 0,2кг (у "особо одаренных" до 1кг, но это все равно значительно меньше, чем суммарная масса скелетных мышц)
Дополнительные симптомы, причины и консультирующие специалисты	+мышечная слабость без боли - Миопатия. - невролог; +мышечная слабость + миалгия - Миозит - ревматолог, травматолог; +судороги в анамнезе или в присутствии врача - Эпилепсия?, интоксикация (в т.ч. "ломка" у опиатных наркоманов)? - невролог, токсиколог, реаниматолог; +травма мышц (в т.ч. электротравма, ожоги и отморожения) - травматолог; +ярко-красная венозная кровь - определить карбоксигемоглобин - отравление угарным газом - токсиколог, реаниматолог +сдавление конечности в анамнезе - синдром длительного раздавления (СДР) - реаниматолог, травматолог +длительное неподвижное нахождение в положении лежа (кома и т.п.) - позиционный некроз мышц (от постоянного давления и нарушения кровообращения при постоянном бездействии) -вариант СДР - реаниматолог +прием статинов - их побочное действие - отменить; +тяжелая физическая нагрузка - отдохнуть - профпатолог (если из-за профессии) или спортивный врач (если из-за занятия спортом)	+Боль за грудиной и/или сердечная астма и/или акроцианоз и/или отеки - Инфаркт миокарда, миокардит, травма сердца - кардиолог

Следует заметить, что миоглобин и гемоглобин представляют собой эндогенные нефротоксины, т.к. реабсорбируясь в канальцах, они освобождают в нефроциты свое железо - металл с переменной валентностью, являющийся очень хорошим источником свободных радикалов, которые убивают клетку - происходит канальцевый некроз. Мертвые нефроциты отторгают в канальцевую жидкость, закупоривая просвет канальца. Кроме того, эти белки, выделяясь в значительной количестве в канальцевой жидкости, могут преципитировать и закупоривать канальцы. Закупорка канальцев ведет в росту давления в приводящей петле канальца, которое передается на капсулу клубочка. Рост внутрикапсулярного давления уменьшает и со временем устраняет фильтрационное давление, что приводит к снижению СКФ и развитию ОПН. Железо реабсорбированных мио- и гемоглобина откладывается в нефроцитах в виде гемосидерина, который также определяется в моче как в свободном виде, так и внутри клеток печеночного эпителия(нефроцитов).